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Esperienze e opinioni

Linea di demarcazione sfocata tra malati acuti e anziani

L'impatto dell'invecchiamento della popolazione e l'aumento dei casi di demenza è molto sentita nei reparti ospedalieri in tutta l'Australia. L'assistenza alle malattie acute può facilmente trascurare la cura di persone con demenza, concentrandosi di più sul piano fisico piuttosto che sulla condizione mentale del paziente.

Tradizionalmente, gli ospedali non sono progettati in modo da promuovere la cura dei pazienti affetti da demenza o da delirium, e le routine e pratiche ospedaliere sono spesso in contrasto con la focalizzazione sulla persona in cura.

Tuttavia, due terzi dei pazienti adulti in un ospedale generale hanno più di 65 anni, e fino a un terzo di essi possono avere demenza. Quindi gli infermieri di assitenza acuta sono, per impostazione predefinita, anche infermieri per l'assistenza degli anziani.

Con l'invecchiamento della popolazione, aumenterà il rapporto di anziani sul totale dei pazienti, così come la prevalenza della demenza. L'Hospital Dementia Services Project (HDS), finanziato dal NHMRC, una collaborazione dell'Istituto australiano di Sanità e Welfare, dell'Università di Canberra e dell'Università del New South Wales, sta esaminando quali fattori impattano sugli esiti della cura per i pazienti con demenza dell'ospedale. Qui si illustreranno alcuni dei nostri risultati che sono rilevanti per gli infermieri. Questi risultati si basano su visite sul campo in 20 ospedali di tutto il NSW, e sull'analisi dei dati di episodi di ospedalizzazione di più di 20.000 persone affette da demenza e 232.000 persone senza demenza di 50 anni e più, che sono state dimesse dagli ospedali pubblici del NSW nel 2006-07.

La maggior parte dei pazienti con demenza non sono ricoverati in ospedale a causa della loro demenza; cause comuni primarie di ammissione comprendono polmonite, fratture dell'anca e altri infortuni da caduta, infezioni del tratto urinario e ictus. Queste condizioni possono causare un peggioramento dello stato confusionale della persona con demenza - in particolare quando il delirium si sovrappone alla demenza, una complicanza molto comune che spesso non viene riconosciuta. Infermieri e medici possono attribuire la confusione alla demenza senza considerare che ci possa essere delirium concomitante. Questo si traduce spesso in una sottovalutazione della gravità della malattia che può portare a scarsi risultati curativi.

Per le persone senza demenza, a volte un anziano profondamente confuso con delirium riceve una errata diagnosi di demenza. Ciò potrebbe avere conseguenze letali poichè il delirium rappresenta il cambiamento dello stato mentale di un disturbo fisico acuto che può essere pericoloso per la vita, se la causa non viene individuata e trattata con urgenza. Percorsi di cura del delirium dovrebbero essere utili in queste situazioni e sono stati recentemente sviluppati per l'uso in tutta l'Australia da parte di ricercatori dell'Università di Wollongong in un progetto finanziato dal Dipartimento della Sanità e dell'Invecchiamento.

Molte persone affette da demenza sono suscettibili di essere assistite in unità specializzate nella condizione primaria per la quale sono stati ammessi, piuttosto che nei reparti di cure specialistiche per anziani. Questi reparti hanno meno probabilità di mantenere le condizioni adatte all'età e alla demenza di cui potrebbero beneficiare le persone con demenza. Gli ambienti adatti alla demenza, che sono sempre più diffusi nelle unità di cura degli anziani, includono: accesso alla luce solare e aria fresca per beneficiare i ritmi circadiani come pure la socializzazione e la distrazione; un ambiente sicuro per la mobilità, come ad esempio un reparto chiuso in modo sicuro; attività di passatempo e un ambiente famigliare, compreso il mangiare a un tavolo e l'uso del colore per offrire interesse e interazione; e stimoli di orientamento per ridurre la confusione, tra cui orologi e calendari sulle pareti.

La nostra ricerca ha scoperto che il riconoscimento dell'importanza di questo tipo di strategie può contribuire alla realizzazione di una cura adatta alla demenza, anche in situazioni ''non amichevoli''. Cioè, l'assenza di caratteristiche non adatte alla demenza nella progettazione del reparto, non ostacola gli infermieri che possono essere creativi nel fornire al paziente una cura focalizzata, anche nelle condizioni più difficili.

Tuttavia, anche con soluzioni alternative di cura creativa, il progetto HDS ha dimostrato che le persone con demenza hanno risultati peggiori nelle cure ospedaliere rispetto ai pazienti senza demenza. I tre principali risultati sono stati: tassi di mortalità più elevati, più ricoveri e un maggiore rischio di essere trasferito in una casa di cura. Questi risultati sono stati più evidenti nelle persone più giovani (quelle sotto i 65 anni) affette da demenza.

Il primo risultato insoddisfacente della più alta mortalità tra le persone con demenza non è ben compreso. Devono essere considerati due aspetti della maggiore incidenza di morte nelle persone affette da demenza. Primo, i pazienti affetti da grave demenza hanno maggiori probabilità di soccombere alle malattie acute. Un esempio comune è la persona che muore per una infezione toracica ricorrente che era precipitato da una progressiva compromissione della deglutizione, dipendente da demenza grave. La mortalità non è necessariamente un esito sfavorevole e il riconoscimento della demenza come una condizione terminale solleva considerazioni importanti per una pianificazione avanzate appropriata di cura, tra cui il collegamento interdisciplinare ed il coinvolgimento della famiglia nella cura e il processo decisionale per evitare possibilmente ricoveri inutili o un trattamento indesiderato in tali circostanze.

Dall'altro lato della medaglia, le persone con demenza sono particolarmente vulnerabili in ambienti ospedalieri per cure acute molto pieni, in quanto potrebbero non essere in grado di spiegarsi e non hanno la capacità cognitiva di gestire l'ambiente non familiare, rendendoli così più suscettibili alle infezioni e alle lesioni nosocomiali. Persone con demenza hanno anche più probabilità di avere più ricoveri rispetto a quelli senza demenza. Abbiamo scoperto che questo era particolarmente vero nelle persone più giovani. Sebbene parte di questo aumento della lunghezza del soggiorno è stato a causa di ritardi nel trasferimento a strutture residenziali per anziani, questa non era l'unica ragione. In generale sembra che le persone con demenza richiedano più tempo per riprendersi da malattie acute e poichè hanno anche maggiori probabilità di essere riammessi entro tre mesi dalla dimissione, sembrano più inclini alle ricadute. Ciò mette in discussione l'importanza della corretta pianificazione della dimissione, del supporto della comunità, e della pianificazione avanzata della cura.

Il terzo risultato sfavorevole identificato del progetto HDS è stato che le persone con demenza hanno una maggiore incidenza di trasferimento in strutture residenziali. Questo supporto altre ricerche che hanno scoperto che le persone con demenza e senza un accompagnatore hanno maggiori probabilità di essere ammesse alle cure residenziali. Tuttavia, è importante riconoscere che pur avendo le persone con demenza un maggiore rischio di essere trasferite in una casa di cura, quasi la metà dei pazienti, anche quelli di oltre 85 anni, ritornano alle loro case nella comunità, piuttosto che all'assistenza domiciliare. Questo sottolinea l'importanza per gli infermieri di terapia intensiva di mantenere la mobilità e l'indipendenza delle persone affette da demenza in ospedale. E' anche un messaggio cruciale abolire lo stigma che associa la demenza con l'assistenza domiciliare, in presenza di un gran numero di persone affette da demenza che vivono bene nella comunità.

Gli infermieri possono contribuire ad assicurare che le persone affette da demenza mantengano il loro funzionamento e l'indipendenza il più a lungo possibile. Un componente significativo di questo è determinare quale fosse il loro livello di funzionamento pre-ospedaliero, e le conversazioni con gli assistenti attuali e con i parenti sono importanti per stabilire la funzionalità di partenza. E' importante anche riconoscere che il delirium può essere sovrapposto alla demenza, ma è uno stato recuperabile, per definire gli obiettivi di riabilitazione adeguati.

Gli infermieri possono lavorare per ridurre l'impatto dell'ospedale come ambiente non familiare. Qualcuno che funziona bene a casa potrebbe deteriorarsi in maniera significativa nell'ambiente acuto ospedaliero rumoroso, affollato, frenetico. Molti interventi assistenziali che gli infermieri sono in grado di fornire non sono complicati, comunque, ma l'impostazione per malattie acute dell'ospedale può significare che potrebbero non essere ovvi. Alcuni esempi in generale includono non correre, non discutere, e imparare le loro preferenze personali da familiari, amici o dalla propria esperienza professionale. Questi dovrebbero essere documentati e passati al turno successivo.

Riconosciamo i ricoveri ospedalieri come episodi di innesco che possono creare o distruggere l'indipendenza di una persona e il suo percorso di salute. Dobbiamo fare tutto il possibile per garantire che l'assistenza infermieristica non contribuisca negativamente a quel viaggio.

Questi risultati della ricerca sono stati recentemente presentati al Congresso dell'Associazione Internazionale Psicogeriatrico a L'Aia e al National Dementia Research Forum a Sydney nel mese di settembre, e all'Associazione Internazionale di Gerontologia e Geriatria a Melbourne nel mese di ottobre. Il progetto HDS prosegue.

 

 

 


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Scritto da Kasia Bail, studente di dottorato di cura all'Università di Canberra e da Draper Brian, professore congiunto della scuola di psichiatria dell'Università di New South Wales.

Pubblicato in AgedCareInsite.com.au il 5 dicembre 2011 - Traduzione di Franco Pellizzari.

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