Esperienze e opinioni

Il pronto soccorso (PS) dovrebbe essere l'ultima risorsa per la cura del paziente, in particolare per una persona con demenza. Eppure, troppo spesso, è esattamente il posto dove finisce. Potrebbe essere inviato lì dal curante perché lo ha contattato dopo il normale orario di studio o perché non ci sono posti per appuntamenti urgenti disponibili. Oppure potrebbe essere ospite in una struttura che non ha accesso a cure mediche 24 ore su 24, o è portato in ambulanza dopo una caduta o un altro evento acuto che ha richiesto una telefonata al 118.

È importante che infermieri e altri fornitori di cura in strutture a lungo termine, personale e caregiver siano consapevoli del modo in cui gli anziani con demenza vivono il PS ed insegnare loro strategie pratiche, in modo che siano pronti ad affrontare o, si spera a evitare, una visita al PS. In generale, è comunque necessaria molta attenzione per ottimizzare l'assistenza del PS alla luce della crescente popolazione di anziani, in termini di miglioramento dell'ambiente di cura e di formazione specifica per il personale del pronto soccorso.

I pazienti con demenza come vivono  il PS?

Nei pazienti anziani che arrivano al PS sono presenti comunemente demenza e declino cognitivo lieve, ma spesso non sono riconosciuti (1,2). I pazienti tendono ad essere complessi dal punto di vista medico, con più comorbilità e storie spesso sconosciute o incomplete.

Un tipico PS non è ben progettato per gli anziani in generale e particolarmente mal equipaggiato per una persona con Alzheimer o un'altra demenza. È, per natura, un posto caotico. Le cose accadono velocemente, e questo può confondere ancora di più la persona con disabilità cognitive. I rumori dei pazienti che soffrono, macchine che suonano, schermi che brillano e movimento costante di persone che entrano ed escono dalle stanze creano l'ambiente ideale per esprimere o esacerbare i problemi comportamentali della demenza.

Quindi, come spesso accade per i pazienti con Alzheimer o un'altra demenza, la visita al PS si trasforma in un attacco di delirium. Quindi inizia la cascata di ricoveri ospedalieri, eccesso di farmaci e istituzionalizzazione: tutti potenzialmente evitabili se fossero assistiti al di fuori del PS o l'ambiente PS fosse più adatto a soddisfare le esigenze degli anziani con demenza.

Un individuo con demenza potrebbe non essere in grado di elaborare ciò che sta accadendo intorno a lui. Potrebbe non essere in grado di rispondere alle domande o avere difficoltà a seguire anche semplici indicazioni. Procedure semplici come rilevare la pressione o prelevare il sangue possono confondere e spaventare una persona con demenza in qualsiasi contesto, ma ancora di più nel frenetico e rumoroso ambiente di PS. Ci possono essere anche varie persone che completano diverse procedure e compiti, che possono intensificare l'ansia in una persona con una demenza.

E i familiari di pazienti con demenza?

Una visita di pronto soccorso per una persona con demenza può essere un'esperienza difficile anche per i familiari. I medici devono preparare i familiari dei pazienti con demenza ad avere un piano di gioco per quando (non se) avviene una visita al PS.

Nel corso di una malattia che dura un decennio o più, è molto probabile che ci sia almeno una visita al PS, se non di più. La famiglia o i caregiver dovrebbero essere preparati con una cartellina con le copie dei documenti importanti per il paziente, tenuti aggiornati e sempre disponibili. Questi documenti dovrebbero includere la tessera sanitaria, un elenco aggiornato dei farmaci (ad es. nomi e dosaggi), nomi e numeri di contatto dei curanti, le disposizioni anticipate di trattamento della persona (procura per cure mediche, ecc.), i nomi e i numeri di contatto dei familiari.

Come prendersi cura dei pazienti con demenza al PS?

Gli operatori sanitari che lavorano nel PS affrontano sfide uniche quando si prendono cura di una persona con demenza. In effetti, i pazienti con deficit cognitivo e demenza sono particolarmente difficili da valutare e trattare per i professionisti del PS (3). L'incapacità del paziente di rispondere alle domande o seguire le indicazioni, così come i disturbi comportamentali associati presenti di frequente, creano una situazione che può essere esasperante per tutti i soggetti coinvolti.

Troppo spesso, i tecnici medici di emergenza coinvolti nel trasporto del paziente, il personale amministrativo che gestisce le pratiche burocratiche e l'interfaccia con il paziente e la famiglia, e i professionisti del PS (medici, assistenti medici, infermieri, assistenti sociali) hanno avuto poca formazione formale in geriatria e ancor meno negli aspetti unici della cura di una persona con demenza.

Rallentare nel PS è comprensibilmente difficile per i professionisti, ma questo è esattamente ciò che deve accadere quando c'è un paziente con compromissione cognitiva. Il personale de PS dovrebbe cercare di adattare il suo approccio assistenziale quando entra qualcuno con una diagnosi nota di Alzheimer o di un'altra demenza. Ad esempio, dovrebbero avvicinarsi al paziente in modo calmo e rassicurante, rallentare il ritmo e la parola e usare un linguaggio semplice.

I professionisti sanitari dovrebbero considerare quanto è spaventosa l'esperienza del PS per la maggior parte delle persone e quindi immaginare quanto di più lo possa essere per gli anziani con demenza. Immaginare il PS attraverso i loro occhi può essere utile per determinare come regolare le maniere sulla lettiga.

Adattare l'ambiente del Pronto Soccorso

Nel complesso, il sistema di gestione medica, in particolare nel PS, è impreparato a soddisfare le esigenze della popolazione in età avanzata (sempre in crescita) con demenza. Le linee guida geriatriche per il PS, pubblicate nel 2013, sono state un primo passo verso la risoluzione di questi problemi (4). Queste includono strumenti e protocolli di screening cognitivo basati sull'evidenza, progettati per migliorare l'assistenza agli anziani. Resta da vedere quanti PS hanno adottato e istituito questi protocolli e, ancora più importante, quanto sono efficaci nel migliorare l'assistenza e gli esiti. La recente istituzione del Geriatric Emergency Department Collaborative (GEDC) è un altro segnale positivo che ci stiamo muovendo verso una migliore assistenza di emergenza per la popolazione anziana, compresi quelli con demenza (5).

Lo sviluppo di un PS geriatrico, progettato e fornito per soddisfare le esigenze uniche degli anziani, che comprende la maggior parte dei pazienti con demenza, è un altro sviluppo positivo. Il primo PS geriatrico è stato aperto nel 2008 e il numero è cresciuto costantemente nel decennio assicurativo con oltre 100 aperti entro il 2016 (6). La creazione di uno spazio più tranquillo in cui è più facile ascoltare e vedere i pazienti potrebbe fare molto per ridurre la confusione dei pazienti, che troppo spesso è esacerbata nel PS tradizionale.

La cura nel PS è uno sport di squadra che richiede un team interdisciplinare ben addestrato per soddisfare i bisogni delle persone con demenza. Dovrebbe essere richiesto un addestramento geriatrico di tutto il personale di emergenza con particolare attenzione alle sfide uniche dei pazienti con disabilità cognitive, compresa demenza e delirium. La formazione dovrebbe includere non solo medici, infermieri, assistenti sociali, assistenti sociali e altro personale medico autorizzato, ma anche consulenti specializzati nel settore medico e personale amministrativo e di pulizia.

In conclusione ...

Forse dovremmo riconsiderare se il PS è un sito di cura appropriato per i pazienti con demenza. L'espansione delle pratiche di chiamata a casa che portano sia i professionisti che la tecnologia al paziente, piuttosto che il paziente al professionista, può essere un'alternativa alla cura del PS.

I professionisti dovrebbero anche prendere in considerazione l'avvio precoce delle cure palliative per i pazienti con demenza. Questi approcci potrebbero servire meglio i pazienti con demenza, le loro famiglie e il sistema sanitario.