Esperienze e opinioni

I primi, e promettenti, studi sulla stimolazione cerebrale profonda (DBS) per il trattamento dell'Alzheimer hanno aperto un percorso per futuri studi clinici.

Ma dei ricercatori della University of Pennsylvania, in una nuova recensione sul Journal of Alzheimer's Disease, sostengono che stanno emergendo, e devono essere affrontate, delle questioni etiche uniche in questa popolazione vulnerabile, per quanto riguarda il processo decisionale e l'accesso al trattamento post-studio.

Il paziente ha ancora la capacità di prendere una decisione informata nel mezzo del processo? Ci sono fraintendimenti sul suo beneficio terapeutico? Il dispositivo rimarrà impiantato anche al termine del test? e chi lo pagherà?

Queste sono le domande poste in un articolo di revisione etica che stabilisce anche le linee guida che devono considerare i ricercatori al momento dell'iscrizione dei malati di Alzheimer agli studi DBS. L'articolo è stato scritto da Andrew M. Siegel MD (assistente professore di psichiatria clinica della Scuola Perelman di Medicina alla University of Pennsylvania), Marna S. Barrett PhD (professore associato di Psicologia in Psichiatria della Penn), e Mahendra T . Bhati MD (ex assistente professore di psichiatria clinica alla Penn, ora alla Stanford University).

Approvata per il trattamento di disturbi neuropsichiatrici e del movimento (come il Parkinson), la DBS è una procedura chirurgica invasiva che comporta l'impianto di un microstimolatore che invia impulsi elettrici a punti specifici nel cervello. Spinta dalla necessità urgente di terapie efficaci e dal successo di studi recenti, la DBS è ora emersa anche come un possibile trattamento per l'Alzheimer.

"Poiché il numero di persone colpite dall'Alzheimer continua a crescere, insieme con i costi per gli individui, le famiglie e la società, sono necessarie con urgenza nuove terapie. La DBS è una di queste modalità di trattamento che ha mostrato risultati iniziali promettenti", ha detto Siegel. "Tuttavia, questo entusiasmo deve essere temperato da considerazioni etiche prudenti, per aiutare a proteggere meglio i pazienti".

Gli autori richiamano tre questioni etiche che dovrebbero essere affrontate e le raccomandazioni.

1. Gli autori dicono che è importante garantire che i soggetti di studio siano dotati di una sufficiente capacità decisionale, perché tali individui hanno deficit cognitivi che potrebbero ragionevolmente limitare tale capacità e, quindi, compromettere il consenso informato. La DBS per gli esperimenti deve avere un meccanismo robusto sia per rilevare la perdita di capacità decisionale che per proteggere gli interessi dei pazienti durante il processo.
   I suggerimenti includono l'uso di una valutazione convalidata della capacità decisionale sotto mandato dell'Institutional Review Board (IRB), come ad esempio l'intervista MacCat-CR, e un "consenziente ausiliario", qualcuno non affiliato allo studio che determina la conoscenza del paziente delle procedure, dei rischi, e del dispositivo.
2. Il fraintendimento terapeutico è un'altra preoccupazione. I pazienti con Alzheimer, alla disperata ricerca di sollievo e senza una valida alternativa, possono accettare la DBS come ultima risorsa. Tale disperazione può creare la percezione alterata che l'obiettivo primario dello studio sia dare benefici alla salute invece che conoscenze sull'efficacia del dispositivo. Se lasciata incontrollata, questa percezione potrebbe distorcere la comprensione dei pazienti dei rischi e dei benefici della DBS.
   "Potrebbe essere necessario informare direttamente i pazienti durante il consenso allo studio che gli «obiettivi scientifici avranno la priorità sugli obiettivi terapeutici»", scrivono gli autori. Può rivelarsi efficace anche un periodo di riflessione, dove i pazienti hanno il tempo sufficiente per elaborare tutte le informazioni che hanno ricevuto.
3. Un'altra domanda da porsi al termine dello studio è se i pazienti che hanno beneficiato del dispositivo dovrebbero continuare a ricevere il trattamento. Questa domanda è particolarmente rilevante considerando l'elevato costo della DBS e il fatto che il dispositivo può restare al paziente per molti anni dopo la fine dell'esperimento.
   Gli autori ritengono che negare l'accesso dei pazienti all'unico intervento conosciuto per alleviare le loro sofferenze equivale a violare il sacrosanto principio di "non nuocere". "Fornire l'accesso post-prova al sottogruppo di pazienti che ha dimostrato di beneficiare di un esperimento fallito non è solo eticamente appropriato", dice Siegel, "ma consentirebbe la raccolta di dati longitudinali sicuri ed efficaci non evidenziati nello studio originale".
   Secondo gli autori, una volta che l'accesso post-esperimento è accettato da un gruppo di ricerca, la sfida è la responsabilità finanziaria. I pazienti, insieme a sponsor, investigatori, sistemi di assistenza sanitaria, assicurazione, governi e organizzazioni non-profit devono mettersi insieme per condividere la responsabilità e negoziare accordi di accesso continuo prima dell'arruolamento nello studio.

Questo modello ha funzionato in passato: l'HIV Netherlands, Australia, Thailand Research Collaboration è un esempio.

"Speriamo che questa recensione possa facilitare lo sviluppo di progetti di studio e di procedure di supervisione IRB che proteggono meglio i soggetti di ricerca", ha detto Siegel. "Un passo successivo ragionevole è che i centri di ricerca e gli ospedali esaminino la loro pratica corrente e le politiche che guidano la DBS nella ricerca di Alzheimer. La nostra revisione potrebbe fungere da guida per aiutarli a porre le domande pertinenti sul loro stato attuale di supervisione e a considerare le modifiche a seconda dei casi".