Esperienze e opinioni

Quando e come approcciare il ritiro della patente del paziente con demenza

Quando e come approcciare il ritiro della patente del paziente con demenza

Si stima che 36 milioni di persone in tutto il mondo vivano attualmente con una demenza1. Una valutazione del 2015 di Vaughan e colleghi2 sulle partecipanti alla Women's Health Initiative Memory Study-Epidemiology of Cognitive Health Outcomes ha riferito che il 60% delle donne valutate con lieve deterioramento cognitivo, e il 40% con diagnosi di demenza, erano ancora alla guida.


Il problema clinico è duplice: primo, determinare il punto in cui la capacità di guida è abbastanza compromessa dalla demenza da aumentare il rischio di incidenti, e secondo, intervenire per impedire a qualcuno di guidare quando ha guidato per la sua intera vita adulta.


Negli Stati Uniti o in altri paesi non esistono meccanismi formali che richiedano di ri-testare le abilità di guida o di interrompere obbligatoriamente la guida per motivi associati alla demenza, e quindi si invoca spesso il neurologo curante per avviare discussioni sulla guida, pur avendo poca o nessuna preparazione.


"Molti neurologi o geriatri non hanno mai avuto l'opportunità di essere istruiti su come parlare ai pazienti della guida", ha spiegato Joshua Chodosh MD, Professore di Ricerca Geriatrica del Dipartimento di Medicina, Divisione di Medicina Geriatrica e Cure Palliative e professore nel Dipartimento di Salute della Popolazione alla New York University. "È un argomento piuttosto pesante. Guidare può essere l'unica cosa rimasta ai pazienti, dove hanno ancora controllo e autorità. È una cosa enorme per l'ego di molte persone. È qualcosa che hanno fatto bene a lungo nella loro vita e di cui sono orgogliose, e ora stai dicendo loro che non possono più farlo".

 

Test cognitivi per il deterioramento della guida in demenza

I test usati per misurare la cognizione nel Morbo di Alzheimer (MA) e in altre forme di demenza non sono utili per determinare la capacità di guida, che, come spiegato da Jitkritsadakul e Bhidayasiri in una revisione del 2016, "è un compito estremamente complicato che viene eseguito in un ambiente in continua evoluzione e che comporta l'integrazione di percezione, elaborazione delle informazioni, attenzione, processo decisionale, programmazione motoria, funzione esecutiva e gestione concorrente delle attività3,4".


"Se avessi 1 o 2 test cognitivi tra cui scegliere per provare a mettere ciò in relazione alla guida, sarebbero i TRAILS B [Trail Making Test Part B] e il Mini-CogTM, come test brevi e rapidi", ha detto il dott. Chodosh. "Ma è molto più sfumato di così. I pazienti con MA precoce o una demenza correlata possono guidare bene e non avere più probabilità di essere coinvolti in un incidente di altri senza demenza".


Un aggiornamento dei parametri di pratica dell'American Academy of Neurology4 ha rilevato che alla capacità di valutare le capacità di guida in un paziente con demenza contribuiscono diversi fattori. Solo la scala CDR-Clinical Dementia Rating (+valutazione punteggio) Classe A e le valutazioni del caregiver (Classe B) forniscono una qualità migliore delle prove, mentre un certo numero di altri fattori sono stati classificati nella Classe C.


Strumenti per la valutazione inclusi4:

Scala CDR (Livello A)

  • Valutazione del caregiver della capacità di guida di un paziente come marginale o non sicura (Livello B).
  • Storia delle citazioni sul traffico (livello C).
  • Storia degli incidenti (livello C).
  • Chilometraggio ridotto di guida (livello C).
  • Elusione situazionale auto-segnalata (livello C).
  • Punteggi Mini-Mental State Examination di ≤24 (livello C).
  • Caratteristiche di personalità aggressive o impulsive (livello C).

I due fattori che non erano specificamente utili per identificare i pazienti con un rischio più alto di guida non sicura erano:

  • L'auto-valutazione di un paziente della capacità di guida sicura (Livello A).
  • Mancanza di elusione situazionale (livello C).


"La sfida qui è che hai un'attività che richiede un insieme di abilità e sfide complesse che possono o non possono esserci in un dato momento e una serie di possibili compiti, nessuno dei quali è abbastanza completo da replicare realmente le capacità richieste per la guida", fatto che, secondo il dott. Chodosh, sottolinea la necessità di qualcosa che rappresenta le reali condizioni di guida.

 

Il test su strada è una misura migliore di capacità di guida?

Uno studio del 2012 di Ott et al5 ha valutato il comportamento di guida nella vita reale in 80 conducenti anziani (38 sani e 42 con disabilità cognitiva) che avevano superato un test su strada standard nel Rhode Island. I piloti sono stati video-registrati sui propri veicoli per 2 settimane e 4 ore di video sono state poi esaminate e valutate da un istruttore di guida certificato.


I risultati hanno mostrato che la consapevolezza della segnaletica e del comportamento del traffico, che dipendono probabilmente da competenze esecutive di ordine superiore, come la pianificazione e la selezione di comportamenti basati su fattori ambientali, erano fattori importanti che contribuivano a generare errori e non sono adeguatamente misurati dalle prove su strada della motorizzazione USA (DMV).


Gli errori a mantenere e a cambiare di corsia sono gli errori di guida riportati con più frequenza da diversi studi su pazienti con demenza, secondo lo studio di Ott, che ha concluso che "il posizionamento impreciso nella corsia, e il mancato controllo degli angoli ciechi nel cambio di corsia, sono fattori importanti nei conducenti anziani, che possono potenzialmente portare a incidenti automobilistici".


Gli autori hanno affermato che i test su strada della DMV non sono condotti negli stessi ambienti di guida incontrati effettivamente dai conducenti, ma in condizioni più controllate, che possono portare a una maggiore quantità di conducenti deteriorati che superano i test su strada. Hanno inoltre concluso che "manutenere la corsia giusta è una dimensione importante della sicurezza di guida, che sembra essere sottostimata in modo significativo durante le procedure altamente sorvegliate della prova su strada standard".

 

Iniziare la discussione

I neurologi sono spesso invocati per arbitrare quando a un paziente con demenza dovrebbe essere consigliato di smettere di guidare. "Chiedo alle persone se hanno avuto incidenti, o multe recenti, o quasi-incidenti. E poi chiedo loro «va bene se lo chiedo a tua moglie?»", ha spiegato il dott. Chodosh. Egli raccomanda spesso che il familiare effettui uno o più viaggi su strada con la persona affetta da demenza per accertare potenziali aree di decadimento.


Quando un problema diventa evidente, egli cerca di mettere la discussione in un contesto che il paziente apprezza e normalizza "perché invecchiando, diventiamo tutti meno capaci di fare alcune delle cose che abbiamo sempre fatto bene. È importante dipingere alla persona un'immagine delle conseguenze che potrebbero esserci se continua a guidare, e se vorrebbe aver deciso di smettere di guidare se lo avesse saputo. Nessuno vuole essere responsabile di aver ferito un famigliare o qualcun altro".

 

 


Referenze:

  1. Chee JN, Rapoport MJ, Molnar F, et al. Update on the risk of motor vehicle collision or driving impairment with dementia: a collaborative international systematic review and meta-analysis. Am J Geriatr Psychiatry 2017;25(12):1376-1390.
  2. Vaughan L, Hogan PE, Rapp SR, et al. Driving with mild cognitive impairment or dementia: cognitive test performance and proxy report of daily life function in older women. J Am Geriatr Soc 2015;63(9):1774-1782.
  3. Jitkritsadakul O, Bhidayasiri R. Physicians' role in the determination of fitness to drive in patients with Parkinson's disease: systematic review of the assessment tools and a call for national guidelines. J Clin Mov Disord. 2016;3:14.
  4. Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA, et al. Practice parameter update: evaluation and management of driving risk in dementia: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74(16):1316-1324.
  5. Ott BR, Papandonatos GD, Davis JD, Barco PP. Naturalistic validation of an on-road driving test of older drivers. Hum Factors. 2012;54(4):663-674.

 


Fonte: Linda Peckel in Neurology Advisor (> English text) - Traduzione di Franco Pellizzari.

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