Esperienze e opinioni

Il Dr. P. Murali Doraiswamy (foto), professore di psichiatria al Medical Center della Duke University e autore del libro "Il piano di azione dell'Alzheimer", risponde alle domande dei lettori sull'Alzheimer e i problemi della memoria.

La prima parte delle risposte si può trovare qui. Questo articolo affronta i problemi diagnostici, il ruolo svolto dalla genetica, le cause e le questioni politiche.

L'ultima serie di risposte, sul trattamento, la cura del paziente e nuovi studi clinici, verranno pubblicate a breve. (Alcune domande sono state modificate, e non tutte hanno avuto risposta). Le risposte del medico hanno scopo educativo e non intendono sostituire i consigli del proprio medico curante. I lettori dovrebbero contattare il proprio medico prima di prendere decisioni di assistenza sanitaria.

D. Mia moglie ha avuto la diagnosi di Alzheimer quattro anni fa. Recentemente ho notato che strascica i piedi. La sua posizione è crollata e ho notato un leggero tremore nella mano. Potrebbee anche essere Parkinson? - Bill Walsh

R. La diagnosi clinica di Alzheimer non è definitiva. Il tempo è un diagnostico migliore. Sì, è possibile che tua moglie abbia il Parkinson, oltre all'Alzheimer o può avere demenza a corpi di Lewy o altre cause per i suoi cambiamenti dell'andatura e tremori (ad esempio ictus silenziosi, effetti collaterali dei farmaci, ecc.). Ma è anche possibile che si tratti di cambiamenti benigni dell'invecchiamento o semplicemente dell'Alzheimer che progredisce. Quindi dovresti discuterne con il suo medico.

Per completare la risposta, gli scienziati nel campo dell'Alzheimer erano così concentrati sulla memoria che solo di recente hanno iniziato a fare ricerca seria sul modo in cui l'Alzheimer colpisce l'andatura. Cinque nuovi studi riportati in una conferenza internazionale hanno mostrato che il rallentamento dell'andatura e i "problemi a spostarsi" erano più comuni nell'Alzheimer di quanto si pensasse. In uno studio, a 1.100 persone con decadimento cognitivo lieve, un possibile precursore della demenza, è stato chiesto di camminare su un tappeto elettronico in due condizioni - con la mente a riposo e mentre contavano alla rovescia da 50 a zero. Lo studio ha trovato che i soggetti con deterioramento cognitivo che potevano camminare normalmente a riposo, iniziavano a oscillare o a inciampare quando pensavano ai numeri, suggerendo che il loro cervello aveva problemi a gestire due compiti, passando tra passeggiate e matematica. In un secondo studio, scienziati hanno scoperto che il rallentamento dell'andatura di un metro al secondo è correlata a un errore maggiore in un test di memoria. I medici valutano ancora l'andatura di una persona guardando il paziente che cammina per pochi metri, ma questo sarà presto sostituito da prove elettroniche più precise. Tra cinque anni, quando si passa attraverso la porta dello studio del medico, egli potrebbe già avere la stampa della diagnosi sull'andatura!

D. Qualche test fisiologico (MRI, CSF test) è diventato uno standard accettato per la diagnosi di Alzheiemr o lieve declino cognitivo o dobbiamo ancora contare su test neuropsicologici di 6-8 ore? - Steve, Oak Park, CA

R. Oggi, i medici si basano ancora sulla storia del paziente e sui test neuropsicologici e soprattutto su una risonanza magnetica per escludere altre diagnosi. Come si sta suggerendo, sono ora disponibili nuovi test sul liquido cerebrospinale (CSF), risonanza magnetica e scansioni PET. I criteri dell'Alzheimer sono rimasti gli stessi per oltre 25 anni, ma gli scienziati lo scorso anno hanno proposto nuovi criteri di suddivisione dell'Alzheimer in tre fasi. Questo vale principalmente per la ricerca e pone maggiore accento sulle misurazioni fisiologiche.

1. La prima fase è l'Alzheimer preclinico: pazienti asintomatici che hanno accumulo silenzioso di placche o restringimento del cervello o hanno mutazioni genetiche. Queste persone formano un gruppo ideale per iscriversi a studi clinici di prevenzione.
2. Il passo successivo sarebbe il decadimento cognitivo lieve a causa dell'Alzheimer, in cui le persone mostrano perdite lievi di memoria e esami CSF o scansioni positivi. Anche questo gruppo è interessante per gli studi di prevenzione secondaria.
3. La terza fase sarebbe la demenza dovuta all'Alzheimer, in cui ancora una volta i test fisiologici sono positivi.

Se circa il 30 percento di anziani cognitivamente normali mostra accumulo silente di placca, significa che più di 100 milioni di persone in tutto il mondo possono soddisfare i criteri dell'Azheimer preclinico. Non tutte queste persone svilupperanno Alzheimer, per cui i medici stanno facendo attenzione a non estendere tali criteri nella pratica clinica finchè una maggiore ricerca non metterà a punto i criteri.

D. Mia sorella e mio fratello avevano una condizione chiamata idrocefalo a pressione normale (NPH), che è stato mal diagnosticato come Alzheimer. Questa può essere l'accusa della prassi corrente che sembra troppo condizionata a pensare che la condizione sia AD. - Arthur, San Francisco

R. L'idrocefalo a pressione normale insorge quando il fluido spinale aumenta la pressione e causa l'allargamento dei ventricoli (spazi fluidi nel cervello), comprimendo i percorsi della corteccia e della memoria. Spesso la causa non è nota, ma a volte questo può essere dovuto a traumi, infezioni o emorragie. Le persone con N.P.H. spesso mostrano una classica triade di problemi cognitivi, i cambiamenti di andatura e una vescica che perde - ma spesso non sono così netti ed è allora che i medici spesso sbagliano la diagnosi. Uno studio ha trovato che circa il 10 per cento dei pazienti nelle case di cura avevano il NPH non diagnosticato. Le scansioni M.R.I. di solito possono diagnosticarlo nelle fasi successive e i medici possono anche fare una puntura lombare e una scansione cerebrale chiamata cisternografia. La diagnosi precoce è importante in quanto l'inserimento di uno shunt chirurgico, per alleviare la pressione, può aiutare molti casi di NPH; sono anche stati riportati casi di gente che esce dalla casa di cura e riacquista la piena autonomia! Quindi sì, la diagnosi precoce ed accurata è fondamentale.

D. Mi è stato detto circa un anno fa che avevo probabile degenerazione frontotemporale (FTD), ma non ancora la demenza. Mi è stato suggerito cdi vedere uno psichiatra geriatrico, ma non l'ho fatto perché non riesco a trovare nessuno che ha finito la formazione che mi veda, poichè la mia assicurazione principale è Medicare. - Sarah, Durham

R. Prova a vedere un neurologo, e potresti avere più fortuna in quanto ci sono molti meno psichiatri geriatrici a livello nazionale. Se la diagnosi non è certa, forse vale la pena farsi ordinare una FDG-PET dopo essersi accertati che sia coperta dall'assicurazione. I modelli di consumo di glucosio cerebrale su una scansione FDG-PET differiscono tra FTD e Alzheimer. Non esiste un trattamento approvato per la FTD ma si può cercare su clinicaltrials.gov tra gli studi clinici in corso, le terapie sperimentali, come la radiazione dell'estremo infrarosso, la memantina, l'ossitocina (il cosiddetto "ormone dell'amore"), il tolcapone, il TRX0237, ecc. I farmaci come Aricept che incrementano l'acetilcolina non sembrano altrettanto efficaci nella FTD anche se non ci sono stati dei grandi studi sistematici.

D. ".. il rischio di ammalarsi (di Alzheimer) era 3,3 volte superiore tra le persone i cui livelli di acido folico nel sangue erano nel primo terzo inferiore e 4,5 volte maggiore quando i livelli di omocisteina nel sangue erano nel terzo più alto". Clarke et. al. Arch. Neurol. 55 (1998): 1449-1455. L'acido folico è derivato esclusivamente da alimenti di origine vegetale come le verdure a foglia verde. L'omocisteina è derivata principalmente da proteine animali. Questo ha senso? Dove le persone sono principalmente vegetariane, l'incidenza della demenza e dell'Alzheimer è molto bassa o praticamente assente. Perché queste informazioni critiche non sono date più ampiamente ai pazienti da parte della comunità medica? Nessun farmaco coinvolto. L'industria alimentare non fa affari con le verdure a foglia verde, ma lo fa di sicuro con le proteine da latticini di origine animale, uova, carni lavorate, e così via. Anche l'enfasi su cereali e patate rimpiazza le verdure a foglia verde nella dieta. - Jerry A., Hollis, N.H.

R. Il tuo discorso ha senso (devo dire che io sono di parte essendo un vegetariano per lo più). Gli studi sugli animali mostrano un legame tra grassi saturi e accumulo cerebrale di placca amiloide. E con una dieta vegetariana, non vi è alcun rischio di morbo della mucca pazza. I vegetariani devono assicurarsi di assumere vitamina B12 in abbondanza. Gli studi clinici su vitamine B e folati falliscono una volta che è già diagnosticato l'Alzheimer, ma forse a qual punto è troppo tardi.

D. Qual è la differenza tra Alzheimer e demenza a corpi di Lewy? Possono essere differenziati prima della morte? I trattamenti sono simili? - Dnarex, Rochester, N.Y.

R. La demenza a corpi di Lewy è una sorta di famiglia di malattie che sembrano un incrocio tra Alzheimer e Parkinson, con perdita di memoria, problemi muscolari, tremori, andatura lenta e alcune fluttuazioni nella consapevolezza. Essa provoca esaurimento di dopamina nel tronco cerebrale e svuotamento di acetilcolina nella corteccia a causa dei depositi di proteine anormali che sono chiamati corpi di Lewy, dallo scienziato che li ha scoperti. Le persone con demenza a corpi di Lewy hanno anche allucinazioni prima che nell'Alzheimer. Più di un milione di persone sono colpite, ma è molto sottostimata in quanto è molto difficile distinguerla nella pratica di routine. Il cervello delle persone con demenza a corpi di Lewy può avere anche placche amiloidi (come l'Alzheimer). Il trattamento è lo stesso per entrambe le condizioni, tranne che per i Lewy si deve evitare l'uso di antipsicotici poiché individui con questa condizone possono essere soggetti a reazioni pericolose.

D. Quali sono i pro e i contro delle valutazioni cognitive periodiche per una persona con Alzheimer eseguite da un neurologo? - Judy Pierce Tao

R. Nessun contro importante (a parte una certa ansia per il test e il conto del neurologo!). E' generalmente una buona pratica monitorare attentamente la cognizione almeno una volta ogni tre-sei mesi per vedere come sta andando la persona e se i farmaci funzionano o meno. Poiché la malattia oscilla molto, più punti di dati dai test si hanno, migliore è la valutazione della traiettoria. Ricordo un paziente che pensavo avesse l'Alzheimer, ma dopo i test hanno dimostrato che la traiettoria stava procedendo troppo in fretta, abbiamo fatto altri test e ho scoperto che aveva la malattia di Creutzfeldt-Jakob.

D. Ci sono studi di ricerca nel New England e a New York, che tracciano le capacità cognitive delle persone con una storia familiare di Alzheimer? La maggior parte degli studi che ho visto segue le persone che sono già compromesse. Sono molto interessata a partecipare da quando, all'età di 66 anni, ho una alta funzione cognitiva in tutti gli aspetti della vita personale e professionale, e tuttavia la mia famiglia e la formazione scientifica mi costringono a partecipare a uno studio su pazienti potenziali di Alzheimer. - Mary Madden Christian, East Greenwich, R.I.

R. Sì, puoi contattare la Columbia University o la N.Y.U. o la Medical School del Mount Sinai o l'Harvard Alzheimer's Research Center. È anche possibile cercare studi su clinicaltrials.gov cercando "Alzheimer".

D. Perché i medici non sono più attenti ad escludere malattie della tiroide e B12 prima di pronunciare la parola Alzheimer? La carenza di vitamina B12 devasta inutilmente troppe persone che sono mal diagnosticate con Alzheimer a causa della mancanza di comprensione. - Kit Kellinson, Clayton, Mo

R. Sono d'accordo. I vegetariani e quelli con o chirurgia intestinale o allo stomaco possono avere un rischio maggiore di carenza di vitamina B12.

D. Potrebbe parlare delle differenze nella prevalenza di AD tra i paesi del mondo sviluppato. Se leggo i dati correttamente, sembra che i tassi di diagnosi di AD in Germania, Polonia, Irlanda, Portogallo e Regno Unito, tra gli altri, pur considerati alti, sono un po' inferiori a quelli degli Stati Uniti - Cooking, Boston

R. Sì, i tassi nel Sud e Nord America sono circa il 10 per cento superiori a quelli dei paesi europei, con differenze più pronunciate nel gruppo di età oltre 85 anni. Questo è, in parte, a causa delle differenze nel rilevamento - vale a dire, le differenze di consapevolezza e desiderio di trattamento da parte di famiglie e medici. I tassi in Cina sembrano simili all'Occidente, ma i tassi in India sono drasticamente inferiori.

Non sappiamo se questo è a causa delle differenze nei fattori di rischio genetici (ad esempio ApoE4), differenze di stile di vita (ad esempio, il consumo di curry o di cocco) o differenze nella durata della vita. È interessante notare che alcuni studi hanno trovato che i tassi delle persone che vivono in campagna (rurale) sono diversi da quelli di persone che vivono in aree urbane (città). Allo stesso modo, i tassi degli americani di origine giapponese di seconda generazione sono diversi da quelli della prima generazione, suggerendo un forte impatto ambientale.

D. Ci sono dei test attualmente disponibili per la diagnosi di Alzheimer? Ricordo di aver appreso che una diagnosi definitiva non può essere data fino al momento dell'esame del cervello durante l'autopsia. La perdita di memoria sintomatica è così personale; sento che la mia memoria, che non è mai stata molto buona per ricordare eventi, sta peggiorando, e sono uscita di casa lasciando cibi sul fuoco per due volte nell'ultimo mese. Sono preoccupata (e in mezza età) e sarei interessata a una sorta di test oggettivo per determinare la presenza di placche o qualunque altra causa di Alzheimer. Grazie. - Annieb3, California

R. Sì, i test principali attualmente disponibili per la diagnosi di Alzheimer sono la combinazione di una buona storia della persona e della famiglia e i test di memoria e di funzionamento. I medici possono anche eseguire esami del sangue e scansioni M.R.I. per escludere altre cause, come problemi di tiroide o ictus. Si fa anche un esame della depressione. Il test del fluido spinale per la placca e i grovigli di proteine, come il rapporto Tau / Abeta superiore a 0,39, hanno una precisione relativamente alta per l'Alzheimer, ma non del 100 per cento.

Come ho detto nella prima serie di risposte, è stata approvata dalla FDA quest'anno una scansione PET per rilevare placche amiloidi nel cervello. Anche la scansione FDG-PET per rilevare difetti metabolici del glucosio può essere utile per differenziare l'Alzheimer da altri tipi di demenza. Infine, un nuovo metodo di M.R.I., chiamato NeuroQuant, è ora disponibile in commercio per aiutare i medici a rilevare il restringimento di centri specifici di memoria nel cervello.

D. Come è ereditata la variante del gene apoE4? Ho (purtroppo) 2 copie. Ne ho avuta una da ciascun genitore? I miei figli ne avranno anch'essi 2 copie o solo una o forse nessuna? - Wj, upstate N.Y.

R. L'ApoE4 aumenta il rischio di Alzheimer ad insorgenza tardiva (di circa tre volte per una copia e superiore a otto volte per due copie) e diminuisce l'età di esordio. Sì, se ne riceve una da ciascun genitore. Un americano su quattro è portatore di almeno una copia di ApoE4, quindi non sei solo. Il numero di copie dei tuoi figli dipende anche dallo stato genetico di tua moglie. Se i tuoi figli ereditano una copia, avranno un rischio maggiore. Tuttavia, non tutti quelli con l'E4 acquisiranno la malattia, dal momento che si possono anche ereditare altri geni che riducono il rischio. E ci sono dati che il gene E4 può interagire con la dieta, suggerendo che ci possono essere mezzi dietetici per ridurre il rischio.

D1. Mia nonna è morta di Alzheimer ad esordio precoce dopo i 60 anni. Una volta che la malattia è stata diagnosticata, le sue condizioni sono peggiorate molto rapidamente. Ci sono motivi noti per cui un paziente potrebbe rimanere relativamente stabile per diversi anni, mentre un altro perde tutti i suoi ricordi e sperimenta problemi fisici più rapidamente? Mia nonna sembrava andare molto peggio subito dopo che è stata trasferita fuori di casa. E' una cosa comune?

D2. Ho quasi 30 anni, ma la famiglia e gli amici mi prendono in giro continuamente per la mia cattiva memoria (che mi induce principalmente a ripetere più volte le cose quando parlo senza rendermene conto e di dimenticare i nomi e i dettagli di eventi passati). Ho un rischio maggiore di sviluppare Alzheimer o altri problemi di memoria? - Susanna, Liberia

R. Come ho osservato in precedenza, ci sono notevoli differenze nel modo in cui le persone si deteriorano, alcune sono legate alla genetica e al grado di influenza del cervello. Anche l'ambiente e il grado di sostegno della famiglia influiscono sulla velocità di progressione. Sì, è comune che le persone si deteriorino quando si trovano in ambienti non familiari, che si tratti di un trasferimento definitivo ad una struttura o anche un viaggio temporaneo fuori città. In molte parti del mondo, come l'Asia, gli anziani sono curati a casa, e l'ambiente è spesso più stabile, umano e confortevole per la persona con demenza. I Paesi Bassi hanno una comunità di cura della demenza chiamata Village Hogeway, progettata per imitare una vita indipendente a casa quasi normale, dove non ci sono le porte chiuse e in cui i pazienti possono muoversi liberamente e il personale è formato per intervenire quando serve.

Per quanto riguarda la domanda sulla memoria, nelle persone più giovani le cause principali della cattiva memoria sono lo stress, il multitasking [fare più cose contemporaneamente], alcolismo, farmaci da prescrizione o ricreativi (ad esempio la marijuana), problemi di attenzione (ad es ADHD), problemi alla tiroide, lesioni alla testa e anche trauma emozionale. Vale la pena di andare da uno psicologo o neurologo per un test della memoria. Data la tua storia familiare di Alzheimer ad esordio precoce, non posso escludere l'Alzheimer in un elenco di possibili cause, e puoi anche avere un rischio più alto di svilupparlo. Ma è molto raro che si manifesti prima dei 30 anni.

D. In dicembre 2011, il Congresso ha approvato il National Alzheimer's Project Act (NAPA) per alzare il profilo della malattia all'interno del governo federale e sviluppare un piano d'azione. Puoi per favore dire, un anno dopo, dove si trova il NAPA in sostanza? C'è movimento in avanti, in particolare nel settore dell'informazione e del coordinamento della ricerca di Alzheimer e dei servizi tra tutte le agenzie federali? - Sally Rosenfield, Wellesley, Massachusetts

R. Dal momento che non ho accesso alle deliberazioni della Napa, l'ho chiesto a Eric Hall, direttore generale della Alzheimer's Foundation of America, membro del consiglio consultivo che ha fornito input per lo sviluppo del piano nazionale di Alzheimer. La sua risposta: "NAPA ha portato ad ulteriori 130 milioni di dollari di stanziamenti richiesti per la ricerca clinica e per i servizi di supporto al caregiving nei periodi di imposta 2012 e 2013. Inoltre, le agenzie governative stanno lavorando insieme e coordinando le risorse per lo sviluppo e la diffusione delle migliori pratiche sulla cura della demenza tra gli operatori sanitari e i caregiver familiari. E' stata lanciata anche una campagna di sensibilizzazione nazionale che, oltre alla promozione televisiva e a mezzo stampa, include un nuovo sito web on-line per i consumatori. I protagonisti dell'Alzheimer stanno continuando a lavorare insieme per assicurare che la NAPA sia pienamente attuata e che le risorse necessarie siano investite per garantire che il piano raggiunga il suo obiettivo finale di trovare una terapia di prevenzione o di trattamento dell'Alzheimer entro il 2025".

Q. Studi incompleti e un sacco di scienza-spazzatura. Trova la tua marca preferita di olio di serpente. - Karl Hattensr, Madison

R. Sei molto duro, ma devo convenire che la nostra conoscenza dell'Alzheimer è incompleta e alcune delle nostre teorie hanno poca probabilità di resistere alla prova del tempo. Il fenomeno che noi chiamiamo "follia delle folle" colpisce gli scienziati allo stesso modo degli acquirenti dell'iPhone.

Restate sintonizzati per le mie prossime risposte.

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Pubblicato in New York Times il 16 Novembre 2012 - Traduzione di Franco Pellizzari.

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