Persone con demenza nel mondo nel 2015, 2030 e 2050.

La maggior parte dei modelli di assistenza basati sul valore comprendono vari modelli di coordinamento dell'assistenza primaria per aiutare i pazienti ad alto costo a migliorare i comportamenti positivi (es.: controllare regolarmente la glicemia, mangiare meglio) e a monitorare i pazienti in modo più proattivo per prevenire servizi ad alto costo (es.: ricoveri ospedalieri, visite al pronto soccorso e progressione della malattia cronica).

Ma, mentre molti modelli di cura basati sul valore sono stati progettati per una serie di condizioni croniche, sono in ritardo modelli di cura simili per il morbo di Alzheimer (MA) e le demenze relative. Questa mancanza di assistenza per la demenza rappresenta un problema sanitario critico per tre motivi:

• Milioni di persone avranno la demenza nei prossimi 20 anni (vedi grafico sopra).
• Nessuna cura o terapia modificante la malattia è all'orizzonte per il MA.
• Le persone con demenza usano l'assistenza sanitaria a tassi molto più elevati, se non gestiti in modo proattivo.

Dato che non è assolutamente in vista una cura, cosa significa questo per i sistemi sanitari e i fornitori di assistenza? Penso che possiamo paragonarlo a uno tsunami di pazienti che sfideranno la nostra capacità di mantenere l'accesso, la qualità e il costo, dato che la demenza è una malattia lentamente progressiva. In particolare, gli accordi finanziari con capitazione e basati sul valore possono rivelarsi insostenibili se i modelli di assistenza non sono testati e implementati per prevenire ricoveri ospedalieri non necessari per i pazienti di demenza.

Diamo un'occhiata al futuro demografico delle nostre popolazioni di pazienti. Avremo una popolazione di pazienti sempre più anziani, dato che molti americani dovrebbero vivere fino a 85 anni, ma il fattore di rischio singolo più grande per il MA è l'età. Quindi, poiché il numero di pazienti con MA e demenza aumenterà nei prossimi 20 anni, diventa sempre più importante affrontare gli attuali modelli economici che mostrano un costo in rapida crescita per tali pazienti.

Abbiamo due sfide chiave per l'assistenza sanitaria che si intersecano. I tassi di MA raddoppiano quasi ogni 10-15 anni, senza cure o trattamenti sostanziali per ritardare / migliorare il decorso della malattia. Inoltre, il finanziamento dell'assistenza sanitaria si sta trasformando in un mondo basato sul valore, in cui sistemi e fornitori stanno assumendo rischi finanziari maggiori.

Mirare i punti chiave di intervento assistenziale

Mentre l'economia dell'assistenza sanitaria che ruota attorno alla demenza può essere scoraggiante, i sistemi sanitari hanno anni di esperienza in altre condizioni croniche. Sfruttare tale esperienza mentre si pilotano programmi innovativi per prendersi cura dei pazienti con demenza sarà fondamentale per garantire la qualità di vita loro e del caregiver, e assicurare una sostenibilità finanziaria a lungo termine per i sistemi sanitari che si prendono cura di questi pazienti.

E' certo che le sfide presentano anche opportunità. La prima è identificare i costi non necessari e sviluppare tattiche per ridurre tali costi. Per i sistemi sanitari, la maggior parte del rischio finanziario associato all'assistenza dei pazienti con MA, per fortuna, può essere mitigato da strategie che prevengono episodi di assistenza ad alto costo. La maggior parte degli studi di grandi popolazioni di MA mostrano diversi punti chiave di intervento e suggeriscono i modi per eliminare o minimizzare l'impatto potenziale di questi eventi:

1. Prevenire il primo ricovero in modo proattivo assicurando che i caregiver siano supportati e istruiti a prendersi cura in modo ottimale dei pazienti con MA attraverso un programma di cura della demenza per tutto l'ospedale.
2. Coordinare l'assistenza e i controlli dopo un primo ricovero per prevenire ricoveri sequenziali, affrontando i problemi che possono essere trattati tramite telefono o con la tecnologia telematica attraverso un gestore dell'assistenza.
3. Identificare i pazienti con MA all'ammissione, per semplificare le procedure di dimissione e ridurre la degenza ospedaliera.
4. Stratificare i pazienti con MA in un gruppo a più alto costo / rischio e inserirli in un programma più intensivo di gestione dell'assistenza mirato alle metriche chiave per prevenire eventi che possono portare a ospedalizzazione, come infezione del tratto urinario, cadute, dolore mal gestito, stato nutrizionale e problemi cardiaci.
5. Implementare una pianificazione avanzata delle cure all'inizio del processo di demenza per aiutare i pazienti e le famiglie a diventare più consapevoli dei fattori che aumentano il rischio di ricoveri (es.: infezioni) e sviluppare un piano per le opzioni palliative / hospice verso la fine della vita, piuttosto che emerga l'esigenza di una assistenza ospedaliera reattiva e non necessaria.

Sviluppare obiettivi, strategie e modelli per l'assistenza della demenza

A livello nazionale, molti ricercatori e gruppi di lavoro si stanno riunendo per organizzare politiche e priorità di ricerca per migliorare la cura della demenza, come il Research Summit on Dementia Care. Tuttavia, molti sistemi sanitari sono in ritardo a sviluppare obiettivi e tattiche attorno a una strategia di cura completa della demenza. Avere una tale strategia è d'obbligo, in particolare perché i sistemi sanitari affrontano un rischio finanziario elevato quando si prendono in carico gruppi più numerosi di pazienti che necessitano di cure maggiori con meno possibilità di rimborsare i servizi necessari.

Nel 2015, la ricercatrice Elizabeth Phelan MD, e il suo team hanno condotto una meta-analisi degli interventi volti a prevenire le ospedalizzazioni di adulti con demenza che vivono in comunità dal 1990 al 2013. La loro meta-analisi non ha rivelato alcuna riduzione significativa dell'ospedalizzazione tra tutti gli studi, a parte uno che ha ridotto significativamente il numero di giorni in ospedale. Quindi, è chiaro che è necessario molto più lavoro, soprattutto se si considera il costo delle cure per i pazienti anziani.

Dove vanno i sistemi sanitari da qui in poi? La chiave è il vecchio adagio di Stephen Covey ("inizia con la fine in mente"). La "fine" è in genere un'assistenza sanitaria di alta qualità, accessibile e conveniente. Un modello chiave mostrato per affrontare con successo questi fini è l'Integrated Practice Unit (IPU) concepito da Michael Porter e dal suo team di Harvard. L'IPU - a differenza di altri tentativi di integrazione dell'assistenza - ha dimostrato di essere più snello, più integrato / coordinato e di spostare effettivamente il quadrante su qualità, accesso e costi.

Quindi, ci sono modelli simili promettenti che usano molti principi dell'IPU? Il Care Ecosystem Model sviluppato all'Università della California di San Francisco e testato in altri siti in tutto il paese potrebbe essere un tale modello, anche se i dati sono ancora in fase di acquisizione e analisi. Questo modello sfrutta strategie di coordinamento dell'assistenza con esperienza clinica in demenza, piani di assistenza centrati sulla persona e supporto continuo per migliorare la qualità della vita e ridurre i costi dell'assistenza sanitaria. Altri modelli come questi devono essere pilotati e adattati per la cura ottimale dei pazienti con demenza e dei loro caregiver.

Cosa può fare il tuo sistema sanitario ora

I leader dell'assistenza sanitaria possono intraprendere una serie di azioni per posizionare la loro organizzazione in modo efficace per far fronte alla crescita dei pazienti di demenza: i dati, le metriche, la struttura del team assistenziale e il coordinamento dell'assistenza sono aree fondamentali da prendere in considerazione.

• Dati sulla salute della popolazione. Usa la tua cartella clinica elettronica (CCE) per dimensionare la tua popolazione di demenza passata, attuale e futura. I percorsi per identificare i pazienti includono l'uso dell'elenco dei problemi, alcuni farmaci per la demenza e le diagnosi di ammissione spesso correlate alla demenza. Inoltre, usa esperti di salute della popolazione ed epidemiologi per esaminare l'incidenza della demenza nella tua zona. Coinvolgi gli analisti finanziari per fornire alcune proiezioni su costi, rischi finanziari e costi prevenibili.
• Registro e monitoraggio della malattia. Crea un registro della demenza all'interno della CCE per distribuire le metriche chiave (es.: pianificazione anticipata dell'assistenza, carico del caregiver, punteggi mini-mental status) per monitorare i pazienti affetti da demenza che potrebbero essere maggiormente a rischio di un uso non necessario dell'assistenza sanitaria.
• Struttura del team di assistenza. Stabilisci una IPU costruita attorno ai pazienti con demenza, come una clinica della memoria o della demenza. Questo tipo di programma può iniziare a stratificare i pazienti in livelli di rischio associati a un uso più elevato dell'assistenza sanitaria o a una scarsa qualità della vita. Esempi di rischio più elevato possono includere: un ricovero recente in ospedale, caregiver che riferiscono un carico assistenziale alto, o quelli con frequenti visite al PS. Qualsiasi IPU di questo tipo dovrebbe garantire un'infrastruttura di dati e contabilità per monitorare il "valore" di tale programma e adeguare il modello nel tempo per garantire l'agilità del programma.
• Gestione dell'assistenza. Per i pazienti a rischio più elevato, usa un modello di assistenza a gestione del caso. Molti sistemi ospedalieri dispongono già di sistemi complessi di gestione dei casi. Quindi, appoggiarsi sulle competenze e sulle reti esistenti è ancora più facile. Con un modello di team assistenziale, a questi pazienti verrà fornita assistenza più coordinata, più integrata, più personalizzata e più proattiva. Quando ciò accade, possono emergere diversi benefici. I pazienti con demenza ad alto rischio non saranno "persi ai controlli" e i problemi prevenibili potrebbero essere gestiti in modo coerente. L'assistenza può essere fornita anche tramite telesalute perché molti problemi di demenza non richiedono visite mediche di persona. I problemi possono essere risolti più rapidamente, prima che arrivino all'emergenza che richiede PS o ricoveri. Inoltre, i caregiver riferiscono spesso che le visite mediche di persona sono spesso un importante drenaggio di tempo, spesa e qualità della vita per tutti.
• Ottimizzazione della licenza. Modelli efficaci di coordinamento dell'assistenza sottolineano l'ottimizzazione della top-of-license [= operare al massimo delle capacità di istruire e allenare, invece di perdere tempo per qualcosa che può essere fatto da altri]. Cosa significa questo? I problemi sociali o comportamentali sono spesso un fattore importante per i pazienti di demenza. Di conseguenza, questi fattori spesso aumentano l'uso pesante di PS, portano a visite mediche urgenti, prolungano la degenza ospedaliera e determinano un burnout per i caregiver. Invece di avere i medici a gestire questi problemi, i membri del team meno costosi ma pienamente qualificati possono gestire tali problemi socio-comportamentali prima che salgano al livello di una visita in studio o al PS. Non solo il costo è ridotto, ma i medici possono passare il loro tempo in altre attività generatrici di valore, come le nuove visite dei pazienti.

Mentre le organizzazioni sanitarie hanno dimostrato un certo successo nello sviluppo di modelli di assistenza e rimborso basati sul valore per l'assistenza primaria, è sempre più urgente estendere tali innovazioni all'assistenza cronica, in particolare alla popolazione in espansione dei pazienti con demenza.

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