Ricerche

'Ordini predefiniti' nella cartella clinica elettronica hanno quasi triplicato i tassi di consultazione delle cure palliative per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, demenza o insufficienza renale.

Ordinare una consultazione di cure palliative 'predefinita', tramite un ordine automatico programmato nella cartella clinica elettronica, che i medici possono annullare se lo desiderano, è una strategia efficace per dare a più pazienti ospedalieri l'opportunità di trarre più benefici, e prima, dalle cure palliative, secondo un nuovo studio guidato da ricercatori dell'Università della Pennsylvania di Filadelfia.

Le cure palliative sono cure mediche specializzate per alleviare sintomi e stress di una malattia grave e migliorare la qualità della vita, in coerenza con gli obiettivi, i valori e le priorità individuali di un paziente.

Modificando il processo di ordinare la consultazione delle cure palliative dai medici che lo accettano, e inserendo un ordine con la possibilità di essere annullato, gli investigatori hanno aumentato i tassi di consultazione delle cure palliative dal 16,6% al 43,9% e hanno ridotto il tempo alla consultazione di 1,2 giorni nel più grande studio di sempre sulle cure palliative ospedaliere, pubblicato su JAMA.

La prima autrice Kate Courtright MD/MS, assistente prof.ssa di terapia intensiva e medicina palliativa, ha affermato:

“Nonostante la consultazione precoce delle cure palliative  possa aiutare molti pazienti con malattie croniche gravi a comprendere meglio la diagnosi e allineare le loro scelte di trattamento ai propri intenti di assistenza, non c'è mai stato un approccio consolidato per realizzare tale obiettivo su vasta scala.

"Abbiamo scoperto che un ordine semplice e pre-programmato all'interno della cartella clinica elettronica può ottenere più cure palliative a più persone, più rapidamente. Questa strategia era a basso costo e facilmente implementabile negli ospedali di comunità, che è il luogo in cui la maggior parte degli americani riceve l'assistenza sanitaria".

Lo studio includeva oltre 34.000 pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), demenza o insufficienza renale, in 11 ospedali di 8 stati, tutti inseriti in uno dei più grandi sistemi sanitari no-profit della nazione. Sebbene la consultazione delle cure palliative sia raccomandata per milioni di americani con malattie gravi, per molti pazienti non vengono richieste le cure palliative o ricevono solo una consultazione alla fine della vita.

I pazienti con BPCO, demenza e insufficienza renale sono stati sotto-rappresentati negli studi passati sull'erogazione delle cure palliative, che si sono concentrati in gran parte su pazienti con cancro o insufficienza cardiaca nei centri sanitari accademici.

Ma questi pazienti spesso hanno difficoltà a far fronte alla malattia, e per mancanza di respiro, ansia, dolore e altri sintomi che le cure palliative possono aiutare ad affrontare con farmaci, altri trattamenti e/o invio ad altri specialisti. Le cure palliative possono essere prestate in qualsiasi fase del trattamento, anche insieme alla terapia destinata a curare la condizione.

Ognuno degli 11 ospedali dello studio aveva un programma consolidato di cure palliative, ma per mantenere lo studio il più realistico possibile, gli ospedali non sono stati né incoraggiati né dissuasi dall'aumentare o ridurre il personale di cure palliative durante lo studio. Nel corso dello studio, che si è svolto tra marzo 2016 e novembre 2018, gli ospedali hanno iniziato a iscrivere pazienti allo studio in base alle cure solite (raccolta di dati, ma nessun intervento) e sono passati alla fase di intervento (ordini predefiniti tramite la cartella clinica elettronica) nel tempo, in un ordine determinato in modo casuale.

Durante la fase di intervento, i medici hanno annullato l'ordine predefinito per meno del 10% dei pazienti per i quali è stato generato. I medici potevano anche inserire il proprio ordine per una consultazione di cure palliative in qualsiasi momento durante lo studio.

"I nostri risultati suggeriscono che la strategia dell'ordine predefinito era generalmente accettabile per i medici, il che è importante perché se vogliamo raggiungere il maggior numero possibile di pazienti idonei, dobbiamo progettare approcci fattibili per la pratica del 'mondo reale' e non solo nell'ambientazione di ricerca", ha detto la Courtright.

L'implementazione di ordini predefiniti non ha influito su quanto tempo i pazienti sono rimasti in ospedale rispetto alle cure abituali, forse perché, anche nel gruppo di intervento, meno della metà dei pazienti ha effettivamente ricevuto una consultazione da uno specialista delle cure palliative. Ciò può essere dovuto a risorse limitate del personale o altri fattori.

Prevedendo che gli ordini predefiniti non avrebbero garantito necessariamente una consulenza, gli autori dello studio hanno programmato un'analisi dei risultati secondari e hanno scoperto che, per i pazienti che hanno ricevuto consultazione di cure palliative solo grazie all'ordine predefinito, tali cure hanno ridotto la durata mediana del soggiorno del 9,6%.

Inoltre, gli ordini predefiniti hanno portato a un numero maggiore di pazienti dimessi dall'ospedale all'hospice senza influire sulla mortalità, suggerendo che tali ordini hanno migliorato la qualità e la centralità del paziente nelle cure di fine vita.

Per sfruttare i risultati, questi ricercatori del centro Palliative and Advanced Illness Research (PAIR) della Penn hanno progettato un altro studio clinico randomizzato che testerà una strategia per formare e incoraggiare i medici generalisti che formano il team principale di un paziente all'ospedale (infermieri, medici, specialisti e assistenti sociali) a fornire da soli le cure palliative.

L'autore senior Scott D. Halpern MD/PhD, professore di medicina, epidemiologia ed etica medica e politica sanitaria, ha affermato:

"Sappiamo che i sistemi di assistenza sanitaria hanno risorse limitate e hanno bisogno di ulteriori evidenze per guidare dimensionamento e consegna futuri di cure palliative ospedaliere in modo equo ed economico. Partendo da questo lavoro, il nostro obiettivo è migliorare continuamente le cure palliative ospedaliere in modo che tutti i pazienti e le famiglie che affrontano una malattia grave abbiano accesso al supporto di cui hanno bisogno per continuare con la loro vita quotidiana durante il percorso di trattamento".