Abbiamo scritto di recente a proposito della sfida per i servizi clinici della demenza, se l'immunoterapia per l'Alzheimer dimostrerà di avere successo. E' importante programmare il futuro, ma c'è da fare qualche pensiero e qualche piano prima di arrivare lì.

Il focus della ricerca si è spostato in modo significativo dall'Alzheimer consolidato e moderatamente grave alle fasi molto iniziali della malattia e in alcuni casi, ai momenti quando i sintomi sono molto lievi o addirittura assenti. Questa fase è chiamata Alzheimer "prodromico" o "asintomatico".

Per dei tecnocrati come noi, ovviamente, la demenza è definita come una sindrome clinica e per definizione deve avere dei sintomi. Quindi non si potrebbe parlare di demenza pre-sintomatica (che comprenderebbe tutti coloro che non hanno la demenza, tipo il club di cui siamo membri, vale a dire le persone che non si sono mai aggiudicate il ​​premio Nobel per la medicina).

Poiché l'Alzheimer è ampiamente definito in termini di deposizione cerebrale di placche amiloidi e grovigli anomali di fibre nervose (dovute alla deposizione di proteine ​​tau), questi possono certamente esserci anche in assenza di sintomi.

In alcune situazioni, probabilmente meno dell'1% del totale, l'Alzheimer è trasmesso da un gene famigliare (APP e presenilina) per i quali è disponibile il test. Dal momento che queste rare mutazioni genetiche portano alla malattia con età di insorgenza coerente all'interno della famiglia, c'è una opportunità unica di studiare lo sviluppo iniziale dei cambiamenti nel cervello, come la deposizione di amiloide. Inoltre c'è la possibilità di intervenire prima che si sviluppino i sintomi.

Ci sono due esempi principali di questo approccio. Lo studio Alzheimer’s Prevention Initiative, che si svolge a Medellin in Colombia, coinvolge circa 300 partecipanti provenienti da famiglie locali che possono essere ricondotte ad un discendente comune che aveva una rara mutazione genetica. Il secondo è lo studio DIAN TU, che sta cercando di determinare la sicurezza, la tollerabilità e l'efficacia di due terapie potenzialmente modificanti la malattia in individui portatori di una della mutazione genetiche che causano l'Alzheimer ereditato in modo dominante. Ci sono individui del Regno Unito che stanno partecipando allo studio DIAN TU al centro UCL.

E' probabile che i trattamenti modificanti la malattia saranno basati sulla loro capacità di contrastare la deposizione di amiloide nel cervello. L'amiloide viene rilevato con una tomografia ad emissione di positroni, che attualmente costa circa 1.400 £ (ndt: circa 1.640 €). Ci sono tre traccianti disponibili che utilizzano il fluoro 18 per legare le proteine, approvati dalla Food and Drug Administration nel 2012, 2013 e 2014: florbetapir (Amyvid della Eli Lilly), flutemetamol (Vizamyl della GE Healthcare) e florbetaben (Neuraceq della Piramal Imaging).

L'amiloide può essere rilevato prima che ci siano tutti i sintomi e si stanno sviluppando degli studi su persone che hanno scansioni amiloidi positive, ma non sintomi. Lo studio A4 è il primo esperimento progettato per prevenire la perdita di memoria, identificando le persone che hanno i primi cambiamenti dell'Alzheimer, ma sono asintomatici. La tau può essere rilevata con tecniche simili, ma la tecnologia è meno avanzata.

Contemporaneamente a tutta questa eccitazione nella demenza, è stato fondato nel NHS il progetto «100.000 genome». Facilitato da 13 centri medici genomici in tutta l'Inghilterra, ha obiettivi che includono l'aumento di scoperte di varianti patogene che portano a nuovi trattamenti, dispositivi e diagnostici, e l'avanzamento della pratica genomica del NHS.

Le opportunità per l'Alzheimer sono significative per identificare le persone potenzialmente a rischio, chiarire i meccanismi patologici, forse aiutare a predire chi può rispondere al trattamento, permettendoci di mirare gli interventi.

Quali sono le implicazioni per noi?

1. Primo, abbiamo bisogno di una visione collettiva e condivisa sui diversi modi di indagare le persone nelle fasi iniziali dell'Alzheimer. Chi dovrebbe avere una scansione dell'amiloide e quando? Qui è fondamentale più lavoro, e lavoro più collaborativo tra le discipline cliniche coinvolte nelle valutazioni della memoria.
2. Secondo, se e quando uno degli anticorpi monoclonali dimostrerà di avere effetto nel rallentare la progressione dell'Alzheimer, allora sarà uno degli eventi più significativi nella storia della demenza e dobbiamo essere pronti per questo. Per evitare sorprese dobbiamo preparare il terreno, lavorando con i colleghi di tutto il sistema e basarci sul lavoro svolto da organizzazioni come Alzheimer’s Research UK e Alzheimer’s Society. Siamo consapevoli che ci sono protocolli simili sviluppati per il funzionamento dell'anticorpo monoclonale in condizioni come l'artrite reumatoide.
3. Terzo, dobbiamo sfruttare la potenza della genomica e in particolare il progetto «100.000 genome» per la demenza in generale, e per l'Alzheimer in particolare.

Il campo della demenza è sulla soglia del cambiamento che andrà a beneficio di persone con questa condizione, delle loro famiglie e dei caregiver. Tutti noi abbiamo la responsabilità di sfruttare al meglio le opportunità.