Una nuova meta-analisi ha scoperto che la fibrillazione atriale (FA) è associata in modo significativo al deficit cognitivo e alla demenza, indipendentemente dalla storia clinica di ictus.
Precedenti ricerche avevano evidenziato l'associazione tra FA e declino cognitivo, ma si era ipotizzato che questa associazione fosse mediata dall'ictus clinico perché i pazienti con FA hanno da 4 a 5 volte più probabilità di sviluppare ictus clinico, afferma l'autore Kalantarian Shadi, MD, MPH, assegnista di ricerca, del servizio di aritmia cardiaca·del Massachusetts General Hospital di Boston.
"Volevamo sapere se questa associazione fosse indipendente da quella storia di ictus, e abbiamo osservato che lo è", ha dichiarato a Medscape Medical News. Lo studio, il primo a raccogliere e presentare i dati separati per la demenza e il decadimento cognitivo, fornisce la prova più completa, fino ad oggi, degli effetti potenziali che la FA ha sulla cognizione, ma evidenzia anche "carenza critiche" nella comprensione del meccanismo sottostante l'associazione, ha detto la Dott.ssa Kalantarian. Lo studio è pubblicato nel numero del 5 marzo degli Annals of Internal Medicine.
21 Studi
I ricercatori hanno cercato in 5 database di grandi dimensioni - MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, CINAHL ed EMBASE - così come in liste di riferimento, senza restrizioni di lingua, gli studi che riportano l'associazione tra FA e deficit cognitivo o demenza totale.
L'analisi ha incluso 21 studi che rappresentano geograficamente diverse regioni, come l'Asia, Nord e Sud America, Europa e Australia. Quattordici studi hanno riportato l'associazione tra AF e compromissione cognitiva o demenza in pazienti con o senza storia di ictus, e 7 studi hanno esaminato l'associazione della FA con il deterioramento cognitivo o la demenza dopo un ictus. In un'analisi combinata di 14 studi che hanno indagato l'associazione tra FA e demenza o decadimento cognitivo, di cui 9 prospettici, la FA è associata significativamente al rischio di deterioramento cognitivo (rischio relativo [RR], 1.40, 95% intervallo di confidenza [ CI], 1,19-1,64).
C'è una significativa eterogeneità, però, forse a causa della diversità delle caratteristiche dei partecipanti. Usando un modello degli effetti casuali, le stime raggruppate erano quasi le stesse per studi prospettici e trasversali. L'eterogeneità è presente ancora negli studi prospettici, probabilmente a causa di misure di esito diverse. Quando l'analisi è stata ristretta agli esiti della demenza, che sono diagnosticati più accuratamente del deterioramento cognitivo, l'eterogeneità è stata eliminata ma l'associazione non si è modificata sostanzialmente (RR, 1,38, 95% CI, 1,22-1,56). Anche limitare l'analisi agli studi che utilizzano il Mini-Mental State Examination, lo strumento di screening più utilizzato per il declino cognitivo, non ha modificato sensibilmente i risultati.
In 7 studi sul deterioramento cognitivo o la demenza dopo un ictus, la fibrillazione atriale è associata ad un rischio più che doppio (RR, 2,70, 95% CI, 1,82-4,00). Per valutare l'associazione indipendentemente dalla storia di ictus, i ricercatori hanno fatto una meta-analisi di studi che hanno escluso i pazienti con una storia di ictus o l'hanno rettificato per l'ictus nel modello multivariato regolato. Per questa analisi, il RR era 1.34 (95% CI, 1,13-1,58). La Dott.ssa Kalantarian sottolinea che l'associazione è indipendente dall' "ictus clinicamente evidente", quando cioè l'ictus è diagnosticato, e i pazienti lo hanno riferito.
Possibili meccanismi
I fattori di rischio comuni, come l'ipertensione, l'insufficienza cardiaca congestizia e il diabete, che tendono ad accumularsi con l'invecchiamento della popolazione, potrebbero spiegare l'associazione tra FA e declino cognitivo. Un'altra spiegazione potrebbe essere la condizione di ipercoagulabilità nei pazienti con FA o stasi del sangue nell'atrio sinistro, che può portare alla formazione di trombi nell'atriale sinistra e poi all'ictus.
Altri meccanismi non provati, secondo la Kalantarian, potrebbero coinvolgere l'ipoperfusione cerebrale - meno sangue al cervello potrebbe influenzare cognizione - o lo stato pro-infiammatorio sia in FA che in demenza. Forse la spiegazione più plausibile è che la FA aumenta il rischio di infarti silenti, che mediano l'associazione tra FA e deterioramento cognitivo, dice la Kalantarian. Tuttavia, anche uno studio tra quelli analizzati, che ha escluso pazienti con una storia di ictus con scansioni dettagliate, mostra un'associazione tra la FA e il deterioramento cognitivo.
"Questo è solo uno studio nella letteratura, e ci dice che c'è una lacuna nella nostra conoscenza", secondo la Kalantarian. "Pensiamo che l'infarto silente sia un fattore importante, ma non possiamo dire al 100% che sia il meccanismo sottostante e che non ci siano altre cose in atto. E' probabilmente multifattoriale. Altri fattori stanno contribuendo". La priorità dovrebbe essere data agli studi per chiarire il meccanismo sottostante, ha aggiunto.
Gli autori hanno utilizzato diversi criteri oggettivi per valutare la qualità dei singoli studi. Dei 9 studi prospettici nella popolazione più ampia, 6 erano di "qualità discreta", in quanto soddisfano 5 o 6 dei 7 criteri di qualità, dice la Kalantarian. Tuttavia, sei dei 21 studi hanno soddisfatto 3 o meno criteri di qualità, soprattutto a causa di un potenziale più elevato di errata classificazione della fibrillazione atriale o di esito, regolazioni inadeguate dei potenziali confondenti, e la presenza di varianti di attrito. Però l'analisi di sensitività che escludeva questi studi ha riportato risultati simili. Un'altra limitazione possibile era che gli ictus erano per lo più auto-riferiti o ricavati da cartelle cliniche e raramente confermati da scansioni.
I risultati dello studio giustificano ulteriori studi longitudinali ben disegnati con un migliore aggiustamento per i potenziali confondenti e con informazioni dettagliate sul sottotipo di demenza, secondo gli autori. Inoltre,sono necessari anche studi clinici per valutare gli interventi che possono ridurre il rischio di deterioramento cognitivo nei pazienti con fibrillazione atriale, hanno detto. Negli studi futuri, "gli investigatori dovrebbero considerare la funzione cognitiva come esito nuovo da valutare in studi di intervento per il trattamento della fibrillazione atriale" scrivono gli autori.
Domanda critica
Alla richiesta di commentare questi risultati per Medscape Medical News, Stefan Knecht, MD, professore di neurologia della St. Mauritius Therapieklinik di Meerbusch in Germania, ha detto che non è convinto che la meta-analisi risponda in maniera adeguata alla domanda cruciale se il decadimento cognitivo è legato a qualcosa di diverso dall'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale.
Per prima cosa, ha detto, chiedere ai pazienti la loro storia di ictus è uno strumento debole, perché se hanno avuto ictus "silenziosi", non lo saprebbero, e quindi non lo potrebbero segnalare. Data la propensione della FA a causare ictus, non è chiaro con quali mezzi diversi da un qualche tipo di ictus, la FA possa influenzare le funzioni cerebrali, ha sottolineato.
"In realtà ci sono ancora alcune domande a cui rispondere", ha detto. "Che tipo di ictus avviene nella FA per causare il decadimento cognitivo? Quanto vale questo problema? Quanto di questo è legato al tipo di trattamento ricevuto dai pazienti? E che cosa possiamo fare?" . Il documento conferma semplicemente che esiste un rapporto tra FA e deficit cognitivo, ma gli autori fanno ben poco per districare i possibili meccanismi, ha aggiunto il dottor Knecht. "Potrebbero averlo fatto? Credo di sì, Ad esempio, avrebbero potuto cercare di capire le differenze nei disturbi cognitivi dei pazienti con una storia di ictus rispetto a quelli senza".
La dott.ssa Kalantarian nota che lei e i suoi colleghi non hanno dati sufficienti per separare diversi domini della cognizione. "La metodologia di valutazione cognitiva è così variabile e non molti studi esaminano domini specifici della funzione cognitiva", ha detto. "Ecco perché non abbiamo potuto dire, per esempio, se i pazienti con fibrillazione atriale siano più inclini ad avere una disfunzione esecutiva".
La Dott.ssa Kalantarian e il Dr. Knecht non hanno rivelato alcuna relazione finanziaria rilevante.
Riferimento: Shadi Kalantarian, MD, MPH; Theodore A. Stern, MD; Moussa Mansour, MD; e Jeremy N. Ruskin, MD. Cognitive Impairment Associated With Atrial Fibrillation: A Meta-analysis. Ann Intern Med. 5 March 2013; 158(5_Part_1):338-346
Pubblicato da Pauline Anderson in Medscape Today il 7 Marzo 2013 - Traduzione di Franco Pellizzari.
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