Esperienze e opinioni
Come trattare la demenza vascolare?
Domanda: Come differisce il trattamento per la demenza vascolare da quello di altre forme di demenza?
Risposta: Anche se ci sono notevoli somiglianze tra la demenza vascolare e l'Alzheimer, con segnali e sintomi che di solito si sovrappongono, l'approccio a queste cause di demenza è diverso.
Per la demenza vascolare, c'è un'enfasi sulla riduzione dei fattori di rischio vascolare per prevenire la progressione secondaria del declino cognitivo a causa degli ictus successivi.
Quindi sono raccomandati interventi standard di stile di vita (es.: esercizio fisico, smettere di fumare, perdere peso se obesi), come pure l'aspirina, la terapia anti-ipertensiva e le statine. Questi trattamenti hanno una forte base di prove nella prevenzione di eventi cardiovascolari, compreso l'ictus, ma sono meno chiare le prove che possano specificamente ridurre il rischio di demenza vascolare o la progressione della demenza nei pazienti con la malattia.
Il vantaggio di ridurre la pressione sanguigna e l'obiettivo di pressione sanguigna sono controversi. Anche se ridurre la pressione arteriosa può prevenire ulteriori ictus, coloro che hanno malattie cerebrovascolari esistenti potrebbero richiedere una pressione sanguigna più alta per mantenere un'adeguata perfusione cerebrale.
Recentemente, il grande esperimento Systolic Blood Pressure Intervention Trial (1), che aveva un obiettivo di pressione sistolica di <120mm Hg, è stato interrotto anzitempo a causa di una riduzione generalizzata degli eventi cardiovascolari. Ma l'effetto sulla demenza incidente non è ancora stato determinato.
Inoltre, il vantaggio (e il rischio potenziale) di una gestione aggressiva della pressione arteriosa può variare a seconda dell'età e della comorbilità. Ad esempio, tra i pazienti con diabete, l'abbassamento intensivo della pressione arteriosa sistolica (target <120 mmHg) è stato associato ad una maggiore diminuzione del volume totale del cervello (un precursore di declino cognitivo) rispetto a quelli che hanno un obiettivo meno aggressivo (2).
Allo stesso modo, è incerto il beneficio del controllo del diabete, poichè alcuni studi dimostrano che funzioni cognitive peggiori sono associate a un controllo più povero della glicemia, mentre altri mostrano che una cognizione peggiore si lega ad un controllo più rigoroso.
Per quanto riguarda le statine, una recente meta-analisi ha trovato prove inconsistenti dell'effetto delle statine sulla cognizione tra le persone che erano cognitivamente intatte (3). Una revisione Cochrane del 2009 ha individuato due grandi studi clinici randomizzati che indicavano l'assenza di benefici delle statine sulle misure cognitive, nonostante la riduzione del colesterolo sierico (4). E neppure l'aspirina a basse dosi ha dimostrato di preservare la cognizione nei pazienti di mezza età o anziani con rischio cardiovascolare più alto (5).
Nel trattamento della demenza vascolare sono usati di frequente i farmaci usati per trattare l'Alzheimer: inibitori dell'acetilcolinesterasi e memantina. Gli inibitori delle colinesterasi possono avere un effetto sulla cognizione nella demenza vascolare (6). Essi possono anche essere utili perché l'Alzheimer spesso coesiste con la demenza vascolare. Nel complesso, l'effetto di questi farmaci è piccolo, di significato clinico incerto e spesso senza effetti sullo stato funzionale (7). I dati relativi alla memantina sono simili.
In sintesi, l'attuale approccio del trattamento della demenza vascolare differisce da quello dell'Alzheimer poichè il primo si focalizza in più sul trattamento dei fattori di rischio vascolari. E' ancora robusta l'evidenza dell'efficacia della riduzione dei fattori di rischio, anche se può essere più convincente per la prevenzione primaria di ictus e della demenza vascolare, rispetto alla prevenzione della progressione della demenza vascolare esistente. Sono usati anche i farmaci per il trattamento dell'Alzheimer, sia a causa della possibile efficacia nel trattamento della demenza vascolare che per il trattamento del possibile Alzheimer coesistente.
Referenze:
- Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood pressure targets--SPRINT starts the marathon. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]
- Williamson JD, Launer LJ, Bryan RN, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Memory in Diabetes Investigators. Cognitive function and brain structure in persons with type 2 diabetes mellitus after intensive lowering of blood pressure and lipid levels: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014;174:324-333.
- Richardson K, Schoen M, French B, et al. Statins and cognitive function: a systematic review. Ann Intern Med. 2013;159:688-697. Abstract
- McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004034.
- Price JF, Stewart MC, Deary IJ, et al; AAA Trialists. Low dose aspirin and cognitive function in middle aged to elderly adults: randomised controlled trial. BMJ. 2008;337:a1198.
- Auchus AP, Brashear HR, Salloway S, Korczyn AD, De Deyn PP, Gassmann-Mayer C; GAL-INT-26 Study Group. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial. Neurology. 2007;69:448-458. Abstract
- Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:782-792. Abstract
Fonte: David B. Ruben MD, Professore del Dipartimento di Medicina della Università della California di Los Angeles; Capo Divisione di Geriatria dell'UCLA Medical Center di Santa Monica in California.
Pubblicato in Medscape (> English text) - Traduzione di Franco Pellizzari.
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