Voci della malattia

Finora (ndt: l'articolo è dell'11 settembre 2024), la FDA ha approvato per gli Stati Uniti tre anticorpi monoclonali anti-amiloide per il trattamento della demenza o della lieve compromissione cognitiva (MCI) causata dal morbo di Alzheimer (MA): aducanumab, lecanemab e più di recente donanemab. L'aducanumab è stato ritirato dal mercato probabilmente perché è meno efficace degli altri due. Sia lecanemab che donanemab sono molto efficaci nel rimuovere le placche di amiloide dal cervello, ed entrambi hanno un modesto beneficio di rallentamento del declino cognitivo, specialmente se usati nelle prime fasi.

Gli effetti collaterali di solito sono lievi, ma non sempre. Quelli più problematici sono causati da piccole aree di gonfiore e/o sanguinamento nel cervello chiamate 'anomalie di scansione correlate all'amiloide' (ARIA, amyloid-related imaging abnormalities). Le ARIA sono probabilmente causate dalla rottura della barriera emato-encefalica e dal danno ai piccoli vasi sanguigni nel cervello indotti dalla rapida eliminazione dell'amiloide.

Il più delle volte, le ARIA sono associate a sintomi lievi o a nessun sintomo e di solito si risolvono dopo aver fermato il farmaco anti-amiloide. Tuttavia, nell'1,5% dei casi, le ARIA sono gravi, a volte con conseguente ricovero in ospedale o addirittura morte. Sono stati segnalati 7 casi di morte associati ad ARIA gravi.

Il caso più recente è stato riferito questa settimana da J.N.Briard e colleghi su Neurology. Tutti i pazienti avevano due copie dell'allele APOE-4 che, specialmente quando è presente in due copie, sembra essere associato a una forma di angiopatia amiloide cerebrale in cui la proteina amiloide è presente nella muscolatura liscia dei capillari, rendendo i vasi sanguigni suscettibili a perdite o rottura quando l'amiloide viene rimosso dal trattamento.

È stato raccomandato che i pazienti di MA che, come me, hanno due copie dell'allele APOE-4 abbiano un monitoraggio extra per rilevare le ARIA prima che si verifichino i sintomi. Non credo che sia adeguato. Ho avuto un'ARIA grave con due giorni di terapia intensiva e sei mesi di recupero (vedi figura qui sotto). I miei sintomi sono iniziati dopo solo tre dosi di aducanumab, ben prima che fosse programmata una risonanza magnetica di controllo. A mio avviso, il rapporto rischio-beneficio non supporta l'uso di anticorpi anti-amiloide nel trattamento dei pazienti di MA che hanno due copie dell'allele APOE-4.

A=sequenze di recupero inversione attenuate dal fluido T2 (sopra) dimostrano ARIA-E dopo il trattamento con aducanumab, in confronto con la PET (sotto); la freccia rossa evidenzia l'edema nell'area di alto segnale amiloide nel polo frontale sinistro.

B=sequenza di suscettibilità della scansione ponderata che dimostra ARIA-H (sopra), rispetto alla PET (sotto); le punte di freccia bianche indicano microemorragie nei lobi frontali e temporali sinistro.

C= sequenza T1 post-contrasto (sopra), rispetto alla PET (sotto); la punta di freccia rossa indica un potenziamento nodulare nel lobo frontale sinistro.

D= EEG con taglienti temporali sinistro e onde lente in atto (riquadro blu), massima elettronegatività a T3 con campo a T1, F7, T5 e O1.

E= Flair T2 sequenziale a livello di edema massimo, con successiva risoluzione dopo trattamento con steroidi endovenosi, con valutazione cognitiva che mostra la risoluzione parallela con ARIA-E. (Fonte: VandeVrede et al./Alz&Dem 2020)