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La Corte d’Appello di Milano (sent. n. 1644/2025) ha stabilito che, nelle patologie neurodegenerative con grave decadimento cognitivo, quando assistenza e cura sono inscindibili, le prestazioni rese nelle RSA rientrano tra quelle socio-sanitarie ad elevata integrazione, integralmente a carico del SSN. Ne consegue la nullità degli impegni economici sottoscritti dai familiari.

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La sentenza della Corte d’Appello di Milano n. 1644 del 9 giugno 2025 rappresenta un significativo precedente in materia di prestazioni socio-sanitarie erogate presso strutture residenziali per pazienti affetti da patologie neurodegenerative. La pronuncia si concentra sulla qualificazione giuridica di tali interventi e sulla conseguente ripartizione degli oneri economici tra Servizio Sanitario Nazionale e utenti.

Il caso di specie La controversia ha origine dal ricovero della signora A.R., affetta da deficit cognitivo e demenza, presso una Residenza Sanitaria Assistenziale gestita dalla Fondazione B.C. ONLUS. Il figlio della paziente - che aveva sottoscritto un contratto di ricovero con impegno solidale al pagamento della retta di degenza pari a euro 26.626,40 - ha successivamente contestato la debenza di tale importo, sostenendo che le prestazioni erogate dovevano essere qualificate come prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, e perciò integralmente a carico del Servizio Sanitario Regionale. Il Tribunale di Milano, in primo grado, ha respinto le domande dell’attore, ritenendo che le condizioni della paziente non integrassero i requisiti per la gratuità totale delle prestazioni, configurandosi invece un regime di compartecipazione del ricoverato nella misura del 50% dei costi.

La decisione della Corte d’Appello La Corte d’Appello ha accolto l’impugnazione, riformando integralmente la sentenza di primo grado. Il ragionamento della Corte si fonda sui principi consolidati dalla giurisprudenza di legittimità in materia di prestazioni socio-sanitarie a elevata integrazione sanitaria.

I principi giurisprudenziali di riferimento La Corte richiama l’orientamento della Cassazione secondo cui le prestazioni socio-sanitarie a elevata integrazione sanitaria sono presenti ogni qualvolta le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite “se non congiuntamente” all’attività di natura socio-assistenziale, rendendo impossibile discernere il rispettivo onere economico. In tali circostanze prevale la natura sanitaria del servizio complessivo, perché le altre prestazioni risultano avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette a consentire la cura della salute dell’assistito.

Secondo la Suprema Corte è sufficiente l’erogazione di “prestazioni sanitarie collegate” per rendere la prestazione assistenziale inscindibilmente connessa a quella sanitaria, principio che vale non solo per i pazienti affetti da morbo di Alzheimer, ma anche per altre patologie degenerative come la demenza senile o le disabilità dovute a deficit cognitivi.

La valutazione del quadro clinico Elemento decisivo della pronuncia è stata la rivalutazione del quadro clinico della paziente. Mentre il Tribunale aveva considerato solo le condizioni al momento del ricovero (deficit cognitivo moderato, diabete mellito e uveite), la Corte d’Appello ha esaminato l’evoluzione successiva della patologia, documentata nell’istanza di nomina dell’amministratore di sostegno presentata dalla stessa Fondazione. Dal quadro clinico aggiornato emergeva una situazione ben più grave e cioè: “infermità cognitiva, deficit cognitivo con aspetti deliranti, diabete mellito tipo 2 insulino dipendente, panuveite, ascesso al fegato, pancreatite cronica, avvallamento del limitante somatica L4, tumori secondari del polmone”. Il giudice tutelare aveva inoltre accertato un “severo decadimento cognitivo (MMSE: 11.5/30)” con riduzione dell’autonomia nel compimento degli atti di vita quotidiana.

Profili di interesse della decisione

Approccio dinamico alla valutazione clinica. La Corte ha superato una valutazione statica delle condizioni del paziente al momento del ricovero, considerando invece l’evoluzione della patologia nel corso del tempo. Questo approccio riconosce la natura progressiva delle patologie neurodegenerative e (quindi) la necessità di adeguare, tempo per tempo, la qualificazione giuridica delle prestazioni all’effettivo quadro clinico. La qualificazione giuridica delle prestazioni non può dunque essere cristallizzata al momento iniziale del ricovero, ma dev’essere costantemente rivalutata in base all’evoluzione delle condizioni del paziente. Questo approccio riveste particolare importanza nelle patologie neurodegenerative, laddove il deterioramento è spesso graduale ma inesorabile, e laddove le esigenze assistenziali e sanitarie si modificano progressivamente.

Estensione dei principi oltre l’Alzheimer. La decisione conferma che i principi giurisprudenziali consolidati per il morbo di Alzheimer si applicano anche ad altre patologie degenerative, come la demenza senile o i deficit cognitivi, quando sussista la necessità di prestazioni sanitarie inscindibilmente connesse a quelle assistenziali.

Criterio dell’inscindibilità. Si ribadisce che il discrimine non risiede nella prevalenza quantitativa delle prestazioni sanitarie su quelle assistenziali, ma nell’inscindibilità delle stesse, valutata attraverso l’esistenza di un trattamento terapeutico personalizzato non connotato da occasionalità.

Nullità ‘automatica’ dei contratti. Quando sussistono i presupposti per la gratuità delle prestazioni, l’impegno di pagamento assunto dai familiari è automaticamente nullo per contrarietà a norme imperative, indipendentemente dalla buona fede delle parti o dalla consapevolezza della natura delle prestazioni.

Il quadro normativo riportato in sentenza. La decisione si inserisce nel complesso sistema normativo dei Livelli Essenziali di Assistenza, (D.P.C.M. 29 novembre 2001 e dal D.P.C.M. 14 febbraio 2001). Il D.P.C.M. 14 febbraio 2001 distingue tra: -) prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (art. 3 co. 1), integralmente gratuite; -) prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria (art. 3 co. 3), anch’esse gratuite; -) prestazioni di lungo assistenza per anziani non autosufficienti, soggette a compartecipazione. La qualificazione delle prestazioni dipende dalla concreta valutazione del caso, considerando la patologia, il suo stadio evolutivo e la necessità di trattamenti terapeutici personalizzati inscindibilmente connessi all’assistenza.

Il quadro normativo attuale. Per completezza va chiarito che il D.P.C.M. 29 novembre 2001 è stato sostituito dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017 (“Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza”). Il D.P.C.M. 14 febbraio 2001, invece, rimane tuttora in vigore perché disciplina specificamente l’integrazione socio-sanitaria. La tripartizione delle prestazioni (sanitarie a rilevanza sociale, sociali a rilevanza sanitaria, socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria) è stata mantenuta nel nuovo quadro normativo.

Conferma dei principi giurisprudenziali Anche a seguito dell’aggiornamento normativo, è da ritenere che i principi giurisprudenziali affermati dalla sentenza della Corte d’Appello di Milano rimangano validi. Il criterio dell’inscindibilità delle prestazioni sanitarie da quelle assistenziali rimane il discrimine fondamentale per la qualificazione giuridica delle prestazioni. La gratuità delle prestazioni socio-sanitarie a elevata integrazione sanitaria continua ad essere garantita quando sussiste un trattamento terapeutico personalizzato inscindibilmente connesso all’assistenza.

Implicazioni pratiche La pronuncia ha significative ricadute pratiche per le strutture residenziali, i pazienti e le loro famiglie. Le RSA dovranno prestare maggiore attenzione alla documentazione del quadro clinico dei pazienti e alla corretta qualificazione delle prestazioni erogate, mentre le famiglie potranno invocare la nullità dei contratti di ricovero quando sussistano i presupposti per la gratuità delle prestazioni. La sentenza conferma l’orientamento giurisprudenziale consolidato che privilegia la tutela del diritto costituzionale alla salute rispetto agli interessi economici delle strutture private, garantendo l’accesso alle cure necessarie senza oneri impropri a carico dei cittadini più fragili.