Voci della malattia

All'inizio della mia carriera di neurologo, non c'era modo di fare con precisione una diagnosi di morbo di Alzheimer (MA) in un paziente vivente. Quindi l'unico modo per sapere con certezza che un paziente aveva (avuto) il MA era vedere all'autopsia le classiche placche amiloidi e i grovigli neurofibrillari contenenti tau nel cervello.

Con scansioni TC (tomografia computerizzata) o MRI (risonanza magnetica) potevamo escludere alcune imitazioni del MA potenzialmente curabili, come alcuni tumori cerebrali e il cosiddetto idrocefalo a pressione normale, ma avevamo davvero poco aiuto nel distinguere i vari tipi di demenza progressiva dovuta a MA, malattia vascolare, corpi di Lewy (LBD, Lewy-body dementia), morbo di Parkinson (MP) o demenza frontotemporale (FTD).

Alla fine degli anni '80 e all'inizio degli anni '90, non importava molto se non potevamo distinguerle perché non avevamo un trattamento per nessuno di questi disturbi. Poi, nel 1996, è stato approvato il donepezil (Aricept) per il trattamento del MA. Improvvisamente è diventato più importante essere più accurati possibile nella diagnosi di demenza. Il donepezil fornisce un po' di beneficio cognitivo a molti pazienti con MA e pure ad alcuni con LBD, ma a volte peggiora i pazienti con FTD.

Noi neurologi dovevamo affinare le nostre capacità diagnostiche. Il MA spesso, ma non sempre, si presenta prima con disabilità della memoria verbale. La LBD è classicamente associata all'inizio ad allucinazioni visive. La FTD di solito inizia molto prima del MA e spesso provoca marcati cambiamenti di personalità che precedono il declino cognitivo. Tuttavia all'autopsia non tutti i pazienti hanno rivelato la causa della demenza che avevamo diagnosticato durante la vita.

Avevamo bisogno di biomarcatori migliori, test che determinano direttamente o indirettamente quale tipo di demenza era presente mentre il paziente era ancora vivo. Test di scansione cerebrale come CT e MRI possono essere utili biomarcatori per la FTD a causa dell'atrofia tipica dei lobi frontali e temporali che risparmiano diverse parti posteriori del cervello. Per altri tipi di demenza, queste scansioni non sono altrettanto utili, sebbene possano essere importanti per escludere tumori e idrocefalo.

Negli ultimi dieci anni circa, sono state sviluppate scansioni PET (tomografia a emissione di positroni) che possono visualizzare le placche di amiloide-beta e i grovigli contenenti tau, e ora sono disponibili in clinica. Queste scansioni sono molto utili nella stadiazione del MA. Sono molto costose e generalmente non coperte dall'assicurazione (in USA), ma sono però importanti in ambiente di ricerca.

Le misurazioni dell'amiloide-beta e della tau nel liquido spinale sono uno strumento utile, ma richiedono un prelievo spinale che può essere fastidioso. C'è molta ricerca su esami del sangue per le forme di amiloide-beta e tau correlate alla progressione del MA. Sembra che un nuovo test, migliore degli altri, sia annunciato ogni pochi mesi.

Attualmente, il più valido è un test per la p-tau217 (proteina tau fosforilata nella posizione 217). La p-tau217 può essere rilevata nel plasma ben prima dell'inizio della compromissione cognitiva e continua a salire mentre il MA progredisce, correlandosi anche con i livelli plasmatici di amiloide-beta. Pertanto, sembra essere specifica per il MA.

La maggior parte di questi esami del sangue non sono ancora in commercio (alla data originale di questo post, gennaio 2023), ma sono già usati per selezionare i soggetti degli studi clinici su potenziali farmaci terapeutici. Ciò sta diventando sempre più importante in quanto sembra probabile che il trattamento efficace del MA possa richiedere la somministrazione di farmaci prima che inizino i sintomi della compromissione cognitiva.

Nel prossimo futuro, i biomarcatori ideali ci aiuteranno a definire il momento migliore per iniziare il trattamento. Se aspettiamo l'insorgenza della compromissione cognitiva, probabilmente sarà troppo tardi.