Ricerche

Un nuovo studio dimostra che quasi la metà dei pazienti con morbo di Parkinson (MP), che hanno assunto farmaci per la demenza, hanno avuto anche la prescrizione 'impropria' di farmaci anticolinergici che potrebbero aver interferito con l'azione dei farmaci contro la demenza.

Gli autori, guidati da Sneha Mantri MD del Philadelphia VA Medical Center in Pennsylvania, riferiscono:

"La prescrizione concomitante di un farmaco anticolinergico ad alta potenza e di un ACHEI [inibitore dell'acetilcolinesterasi] era fastidiosamente comune, anche se non dovrebbe mai accadere. Quasi il 45% dei beneficiari di Medicare con MP e una diagnosi clinica di demenza hanno avuto una prescrizione di un farmaco che potrebbe peggiorare ulteriormente il loro deficit cognitivo nel corso di un singolo anno, assumendo che l'agente anticolinergico ad alta potenza non produca il deterioramento cognitivo".

Lo studio è stato pubblicato online su JAMA Neurology il 1° ottobre. La Mantri e i colleghi osservano che la demenza è comune nei pazienti con MP, ma ad oggi non sono disponibili dati nazionali USA sull'uso di farmaci per demenza in questa popolazione.

Spiegano che i farmaci più comuni per la demenza sono gli ACHEI, come il donepezil (Aricept e altri marchi), la rivastigmina (Exelon, Novartis) e la galantamina (Razadyne, Janssen), che migliorano la cognizione, aumentando l'attività colinergica. Tuttavia, i farmaci che bloccano la trasmissione colinergica o hanno attività anticolinergica sono prescritti per tutte le specialità cliniche e includono alcuni dei farmaci più comuni negli Stati Uniti, come ossibutinina, paroxetina e difenidramina.

Gli autori sottolineano che nella popolazione adulta generale, tale uso di farmaci anticolinergici è associato a prestazioni peggiori nei test cognitivi e aumento del rischio di demenza. I pazienti con MP possono essere ancora più vulnerabili agli effetti avversi dei farmaci anticolinergici a causa della rottura correlata alla malattia delle vie colinergiche centrali, notano.

"La somministrazione concomitante di un farmaco con un'elevata attività anticolinergica e un ACHEI rappresenta un vero errore di prescrizione perché questi farmaci hanno effetti farmacologici opposti", scrivono. "Nei pazienti con MP, che hanno ulteriori rischi di compromissione cognitiva e vulnerabilità all'attività anticolinergica, la copertura di un ACHEI e una terapia anticolinergica ad alta potenza può essere considerata un evento mai visto perché si tratta di un errore terapeutico che può contribuire alla disabilità".

I ricercatori hanno condotto l'attuale studio per studiare i modelli di trattamento della demenza in pazienti con MP e per determinare con quale frequenza a questi pazienti vengono prescritti sia ACHEI sia farmaci con forte attività anticolinergica.

L'analisi trasversale comprendeva 268.407 pazienti over-65 con MP della US Medicare, di cui 73.093 (27%) hanno avuto almeno una prescrizione per un farmaco anti-demenza. Il farmaco per la demenza più prescritto è stato il donepezil (63%), seguito dalla memantina (42%) e dalla rivastigmina (26%).

I risultati hanno mostrato che i farmaci per la demenza avevano più probabilità di essere prescritti a pazienti neri e ispanici e avevano meno probabilità di essere somministrati ai nativi americani. Le donne avevano meno probabilità rispetto agli uomini di ricevere una prescrizione di un farmaco per la demenza.

Dei 64.017 pazienti che hanno ricevuto un ACHEI, il 44,5% ha avuto anche la prescrizione di almeno un farmaco anticolinergico ad alta potenza. Questo errore di prescrizione era più presente negli ispanici, nelle donne e nei pazienti negli Stati del sud e del Midwest, scrivono gli autori.

Affrontando le differenze razziali nell'uso dei farmaci anti-demenza trovati nello studio, gli autori affermano:

"I beneficiari con MP del Black Medicare sono più a rischio rispetto alle loro controparti bianche sia per la demenza vascolare sia per il morbo di Alzheimer (MA). l'uso tra i beneficiari neri può essere dovuto alla coesistenza di demenza vascolare, MP e demenza, o ad un profilo neurocognitivo misto (ad esempio, MP e MA).

"L'uso preferenziale di memantina tra individui ispanici nel campione suggerisce che questo gruppo potrebbe avere una forma più grave di demenza, che sia rilevata più tardi nel decorso della malattia, o che abbiano una maggiore intolleranza agli ACHEI.

"In alternativa, una minore validità interculturale dei test cognitivi può sovrastimare la gravità della demenza in alcune persone ispaniche, in particolare quelle per le quali l'inglese è una seconda lingua".

Per quanto riguarda la scoperta che le donne con MP avevano meno probabilità degli uomini di essere trattate per la demenza, anche se hanno più probabilità di demenza clinica perché hanno un rischio più alto di MA, dicono:

"Il deficit cognitivo può essere sottostimato o sottotraccia nelle donne, che hanno maggiori probabilità di sviluppare deficit visuo-strutturali piuttosto che deterioramento nelle attività della vita quotidiana e hanno meno probabilità di ricevere cure specialistiche".

Sulla prescrizione impropria di farmaci anticolinergici, sottolineano che:

"Spesso gli anziani hanno più diagnosi mediche curabili per le quali le linee guida cliniche raccomandano terapie intermittenti o croniche. Quindi le linee guida sulla comorbidità possono essere gli obiettivi iniziali di intervento per ridurre la prescrizione impropria nel MP ...

"La nostra identificazione delle disparità geografiche nella prescrizione della sicurezza solleva la questione dell'efficacia negli Stati Uniti degli interventi multidisciplinari basati sulla geografia per migliorare l'istruzione degli operatori e gli esiti dei pazienti, simili all'approccio ParkinsonNet usato in Olanda".

Prescrizione impropria?

Tuttavia, in un editoriale di accompagnamento, Christopher Hess MD, Michael Okun MD, e Adolfo Ramirez-Zamora MD, del Fixel Center for Neurological Diseases dell'Università della Florida di Gainesville, sollevano alcune domande riguardanti le conclusioni degli autori sulla prescrizione impropria.

"Sebbene le loro scoperte sui modelli di pratiche di prescrizione per il MP e la demenza tra gruppi demografici siano un'utile aggiunta alla letteratura, la loro analisi degli errori di prescrizione nella demenza di MP è limitata sia da problemi metodologici con errori di definizione, sia da informazioni insufficienti sulla frequenza con cui sono stati co-prescritti farmaci specifici per il MP", scrivono.

Gli editorialisti sottolineano che a volte la co-somministrazione di un farmaco anti-demenza e un farmaco con un'elevata attività anticolinergica possono essere appropriati. Ad esempio, nei pazienti con psicosi correlata al MP, sia la clozapina che la quetiapina (Seroquel, AstraZeneca) - che hanno attività anticolinergica - sono trattamenti standard di cura per i sintomi gravi e refrattari.

"Poiché i sintomi psicotici sono un fattore di rischio indipendente di mortalità nel MP, la gestione della psicosi può aver pesato di più della preoccupazione per il potenziale peggioramento della cognizione in molti individui descritti nel campione dello studio Mantri et al", affermano.