Esperienze e opinioni

Solo pochi decenni fa, i medici credevano di non poter fare nulla per impedire a un sottogruppo di pazienti anziani in ospedale di scivolare nel delirium, uno stato acuto di confusione che può derivare da una malattia o da un intervento chirurgico e che aumenta il rischio di gravi complicazioni di salute e di morte.

Poi Sharon Inouye ha dimostrato che il delirium è prevenibile. Ha creato la lista di controllo più usata al mondo per identificare il delirium e ha sviluppato un programma che stanno usando centinaia di ospedali per ridurre di circa il 40% i casi della condizione. La Inouye è professoressa di medicina alla Harvard Medical School e direttrice del Centro Invecchiamento del Cervello alla Hebrew SeniorLife.

Ora, dopo anni di progresso, la Inouye si preoccupa che le migliori pratiche, conquistate duramente, per ridurre il rischio di delirium, si stiano perdendo nel tumulto della cura al COVID-19.

I primi dati provenienti da studi a controllo dei pari suggeriscono che un terzo dei pazienti COVID-19 ricoverati, di tutte le età, e due terzi di quelli con malattie gravi, mostrano segni di delirium, ha detto la Inouye. Per una serie di ragioni, una parte potenzialmente evitabile della gestione del delirium è omessa e, realmente, la pandemia ha portato a condizioni quasi perfettamente progettate per causare delirium, ha detto.

Questo preoccupa la Inouye e i suoi colleghi, perché, come spiega l'American Delirium Society, i pazienti che sperimentano delirium in ospedale rimangono ricoverati più a lungo dei loro coetanei, hanno più complicazioni e hanno più probabilità di morire durante il ricovero in ospedale o l'anno successivo, richiedono assistenza più a lungo termine o sviluppano deterioramento cognitivo, compresa la demenza.

La Inouye ci parla dei motivi per cui i casi di delirium sono aumentati durante la pandemia di coronavirus, e cosa possono fare medici e operatori sanitari al riguardo.

Domanda: Cosa ti preoccupa di più dell'aumento della suscettibilità al nuovo coronavirus degli anziani?

Risposta: ho tante preoccupazioni. Se dovessi restringerle alle due principali, una è quello che sta facendo l'isolamento sociale a tutti gli anziani, anche quelli che non hanno COVID-19. Gli anziani che sono costretti in casa non stanno facendo esercizio fisico, non socializzano, molti stanno cadendo nella depressione, stanno diventando deboli e fragili, e di conseguenza ci sono più cadute, più fratture, ogni genere di cose, per cui devono essere ricoverati in ospedale per motivi non-COVID-19.

L'altra questione è che stiamo vedendo un'epidemia di delirium nei pazienti COVID-19 a livello globale, e si sta gestendo sempre peggio. Molto di ciò può essere inevitabile; quando stai cercando di tenere in vita una persona, puoi non seguire le migliori pratiche per prevenire il delirium, possiamo capirlo, ma penso che, parlando con colleghi, una parte di questo sia evitabile.

D: Cosa potrebbe essere evitabile e cosa no?

R: Rapporti provenienti da tutto il mondo indicano un modello di uso eccessivo di costrizione chimica, come antipsicotici e altri farmaci sedativi. Credo che gli operatori sanitari si sentano molto ansiosi e sotto pressione, così che, quando un paziente comincia ad agitarsi, temono per la sua sicurezza e per la propria, e sentono di doverlo sedare. Ma sedarlo non è sempre necessario e porta a molte complicazioni.

Cerco sempre di mettermi nei panni degli altri. Diciamo che il tuo paziente ha un deterioramento cognitivo, quindi è difficile spiegargli le cose, ha deficit uditivo, ha paura, e lo avvicini nella tua tuta protettiva come se arrivassi dallo spazio e la tua voce è ovattata dietro due mascherine ed una visiera e devi rimanere a 2 metri di distanza. Non può vederti o sentirti, non può leggere le tue labbra. È confuso e spaventato. Non può avere un familiare lì a tradurre o a calmarlo. È lo scenario ideale di un incubo per un anziano. Così la tua reazione è prendere farmaci da iniettare rapidamente, chiedi un tampone COVID-19 o una radiografia del torace.

Capisco perché sta accadendo, eppure credo proprio che se potessi prenderti anche solo un minuto in più per avvicinarti, tenere la sua mano, guardarlo negli occhi ... Alcuni medici attaccano una foto di se stessi al camice, così i pazienti possono vederli. Parla con i pazienti e dì loro: "Senti, so quanto questo sia spaventoso. Dobbiamo assicurarci che tu non hai questa infezione, o se ce l'hai, che ricevi il giusto trattamento. Quindi, ecco quello che devo fare adesso".

Non ci vuole molto tempo in più. Ma sei ancora in tempo, ed i medici e gli infermieri in questo momento semplicemente non sono in grado di farlo in quanto il volume è così alto ed i pazienti sono così malati e gli operatori sanitari sono spaventati. Si tratta di una tempesta perfetta di cose non-buone.

E poi, se i pazienti devono essere sedati, sono esauriti molti farmaci a breve durata d'azione che normalmente usiamo, per cui i medici sono costretti a usare gocce di benzodiazepine, che in circostanze normali non darebbero mai ai pazienti più anziani, o usano l'anestesia generale perché non ci sono altre opzioni. Non è così che chiunque di noi vorrebbe praticare.

D: C'è qualcosa da fare per prevenire il delirium per chi è su un ventilatore?

R: C'è molto che si può fare. Far alzare e camminare le persone riduce il rischio di delirium, e ci sono protocolli per far camminare le persone anche quando sono su un ventilatore. Alcuni reparti di terapia intensiva lo stanno facendo, perché gli studi dimostrano che camminare eleva la saturazione di ossigeno e velocizza l'uscita dai ventilatori, consentendo di liberare macchine per altri pazienti. Ci vogliono tre operatori per aiutare a camminare, ma si può fare.

In terapia intensiva, è possibile ridurre il rischio di delirium, preservando il ciclo sonno / veglia, come ad esempio oscurando la stanza e rendendola tranquilla di notte, fornendo tappi per le orecchie e maschere per gli occhi. È possibile riprodurre musica rilassante. Puoi ruotare i farmaci (quando ci sono). Per coloro che sono sedati, è possibile alleggerire periodicamente la sedazione. Si possono mettere quadri di orientamento nella stanza per aiutare i pazienti a ricordare dove sono. Si può aiutare a comunicare attraverso la scrittura o le indicazioni. Alcune unità di terapia intensiva hanno sviluppato attività terapeutiche come giochi divertenti per mantenere la mente attiva. Non è l'ideale quando qualcuno non può essere nella stanza regolarmente per le misure di isolamento, ma c'è comunque molto che si può fare.

E per i pazienti COVID-19 che non sono in terapia intensiva, è ancora valida la lista di controllo per le prevenzione regolare del delirium. Altre considerazioni includono facilitare le visite a distanza con i familiari, ridurre al minimo i farmaci associati con la confusione, evitare restrizioni fisiche, fornire strumenti di visione e apparecchi acustici in base alle esigenze, e assicurare nutrimento e idratazione.

D: Quali risorse sono disponibili?

R: Il nostro Hospital Elder Life Program (HELP) ha creato un sito web su COVID-19 e delirium. Esso comprende degli strumenti per il paziente, per la rilevazione e la gestione del delirium, per pianificare in anticipo le cure durante la pandemia, l'aiuto con l'isolamento sociale e altro ancora. Già la prima settimana, la gente aveva tradotto i materiali in spagnolo e portoghese.

È stato anche bello vedere nuovi modi con cui degli ospedali hanno connesso i pazienti con i familiari e con il mondo esterno, in modo sicuro. Le persone sono così creative in ​​tempi di crisi. Ognuno si sta dando da fare e si aiuta l'uno con l'altro.

D: Quali informazioni ci sono su quanti pazienti COVID-19 sperimentano delirium?

R: I due migliori elementi di prova che ho trovato sono una ricerca su JAMA Neurology del 10 aprile sulle manifestazioni neurologiche del COVID-19 in Cina e un documento su NEJM del 15 aprile sulle funzioni neurologiche nel COVID-19 grave. Lo studio su JAMA ha segnalato il cambiamento nello stato mentale nel 30% dei pazienti, e lo studio su NEJM ha trovato un tasso ancora più alto, con il cambiamento dello stato mentale nel 65% dei pazienti e l'agitazione nel 69%. Entrambi questi dati probabilmente rappresentano il delirium. E questo è in tutte le età, non solo negli anziani.

D: È troppo presto per dire quanto il delirium nasce dal  coronavirus stesso e quanto dall'ambiente ospedaliero?

R: Non è ancora chiaro, ma probabilmente è una combinazione. Ci sono alcune prove di invasione diretta del cervello da parte del coronavirus. La perdita di odorato è probabilmente da un invasione diretta del nervo olfattivo, che si collega direttamente ai lobi frontali. L'articolo su NEJM ha mostrato qualche diradamento nello spazio meningeo, che potrebbe essere un altro segno di sconfinamento virale nel cervello. Inoltre, sembra che ci sia un coinvolgimento vascolare, per cui il coronavirus aumenta il rischio di ictus. Questo potrebbe essere un'altra eziologia del delirium. E come abbiamo visto nelle notizie, il virus può istigare una tempesta di citochine (una grave infiammazione), e molti di quei pazienti vanno molto male.

In cima a tutto questo, ci sono tutti i sedativi e altri farmaci che possono contribuire al delirium.

Poi, come risultato del delirium, le persone restano immobilizzate e decondizionate, che a sua volta provoca una cascata di conseguenze come ulcere da pressione, cadute, infezioni del tratto urinario, aumento del rischio di demenza ... Questo è il mio timore: che non sia solo delirium, sono tutte queste conseguenze davvero brutte a lungo termine.

D: Si possono evitare le conseguenze peggiori?

R: Spero che possiamo cambiarlo. Dobbiamo arrivare a un percorso migliore nella gestione del delirio. Dobbiamo ridurre al minimo l'uso di questi farmaci sedativi, quando possibile. Dobbiamo premere perché agli operatori sanitari sia consentito di nuovo di restare al capezzale del paziente. Alcune strutture stanno permettendo la visita dei familiari nella stanza dei pazienti che hanno sia COVID-19 che demenza, per ridurre il rischio di delirium, ma ci sono ancora politiche non-visite in molti posti. Dobbiamo anche essere consapevoli del danno dell'isolamento sociale per gli anziani. Come esseri umani, abbiamo bisogno di connessioni. Sono così importanti per la nostra sopravvivenza.

D: Che altro dà speranza?

R: Se c'è un lato positivo in questa pandemia, è che le persone stanno vedendo quanto sia importante il delirium. Forse non c'è mai stato così tanto delirium tutto in una volta. Penso che sarà un'opera di sensibilizzazione. E quando potremo respirare e avere di nuovo il tempo di istruire tutti, almeno avremo in atto strategie e risorse e formazione per il futuro.