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Alzheimer preclinico: ricercatori mettono in guardia dai sovra-trattamenti

Treating the brainGrafica: Haley Otman

Il morbo di Alzheimer (MA) è una delle diagnosi più temute, in parte perché non esistono farmaci efficaci per fermarlo o rallentarlo. Ma i nuovi sforzi per trovare trattamenti che evitano la demenza, prima che compaiano i sintomi, sollevano importanti domande sul 'sovra-trattamento' potenziale, affermano due esperti della University of Michigan.


Kenneth Langa MD/PhD, e James Burke MD, hanno scritto in una edizione recente di JAMA Internal Medicine sul potenziale di sovra-diagnosi e dei costi elevati se venisse largamente usato il trattamento del MA preclinico. Langa è stato anche coautore di uno studio recente, pubblicato su JAMA, che ha affrontato la prevenzione della demenza.


Langa e i suoi colleghi hanno scoperto che le persone con uno stile di vita più sano avevano un rischio inferiore di demenza in età avanzata, anche se avevano i geni che aumentavano di molto il loro rischio. Qui sotto Langa e Burke, professore associato di neurologia, discutono delle loro principali preoccupazioni e dei messaggi ai pazienti.

 

 

Cos'è il MA preclinico e come viene curato?

Burke: è francamente un concetto in evoluzione, guidato dall'idea che forse stiamo trattando troppo tardi il MA. In molte persone, è possibile rilevare l'amiloide (la proteina anomala che si ritiene sia la causa del MA) nel cervello con scansioni, anni o addirittura decenni prima dello sviluppo di sintomi cognitivi. L'idea è che potrebbe essere possibile cambiare il decorso della malattia quando queste proteine ​​vengono rilevate all'inizio, così che la persona non sviluppi mai la demenza.

Non ci sono trattamenti disponibili nella pratica clinica. Fino ad ora sono stati testati numerosi agenti, ma non abbiamo ancora prove di efficacia. La maggior parte dell'attenzione è stata posta sui percorsi dell'amiloide, per ridurre la deposizione di forme potenzialmente tossiche di amiloide nel cervello.

Langa: il concetto sembra avere un senso comune. Se riusciamo a trovare modi per intervenire precocemente nel processo della malattia, prima che progredisca verso il punto in cui le persone iniziano a perdere i loro ricordi o ad avere altri problemi di pensiero, sembra che dovrebbero aumentare le possibilità di successo. Tuttavia, il cervello è complicato ed è possibile che possiamo anche fare del male trattando alcune persone che hanno l'amiloide, ma che al momento non presentano alcun sintomo.

 

 

Come si può implementare diagnosi e trattamento del MA preclinico in senso lato?

Burke: Supponendo che si abbia un trattamento efficace, fornire tale trattamento a tutta la popolazione richiederebbe un'enorme quantità di lavoro per identificare i processi giusti per fornire assistenza.

Anche se e quando avremo un trattamento efficace, l'implementazione sarà complicata. Ad esempio: chi dovrebbe essere selezionato? Chi dovrebbe essere curato? Come possiamo identificare un falso positivo? Come lo pagheremo?

 

 

Cos'è una sovra-diagnosi? Perché dovrebbe essere importante per un paziente con MA preclinico?

Langa: la sovra-diagnosi c'è quando si usa un test in una persona che non presenta alcun sintomo e si riscontra un'anomalia di laboratorio o di scansione, ma è possibile che l'anomalia rilevata non proceda verso sintomi evidenti o problemi di salute durante la vita della persona. In altre parole, il test di laboratorio ha diagnosticato qualcosa che non sarebbe mai stato un problema di salute significativo per la persona se non avessi eseguito il test.

Burke: ogni volta che fai un qualsiasi test diagnostico e lo applichi a una popolazione, ottieni alcuni falsi positivi. Qualcuno con una scansione PET positiva per l'amiloide e una diagnosi di MA preclinico può o meno continuare verso il MA. Ma se non svilupperà il MA, avrà ricevuto una diagnosi spaventosa e un trattamento potenzialmente rischioso.

È un problema particolarmente complicato perché il MA è una malattia degli anziani. Un numero considerevole di pazienti può morire prima di svilupparla, quindi queste persone riceveranno invece solo gli svantaggi della diagnosi di MA preclinico, come la paura, lo stigma e i potenziali danni del trattamento.

 

 

Perché ritieni che il sistema sanitario avrà difficoltà a trattare il MA preclinico?

Burke: il costo rientra in una combinazione di fattori, a partire dalla portata del problema. Sulla base delle migliori ipotesi sulla proporzione della popolazione con evidenza di amiloide nel cervello, stiamo parlando di decine di milioni di persone. Per trovare quelle decine di milioni di persone, i fornitori dovrebbero condurre scansioni su centinaia di milioni di persone anziane. Questo è un costo sostanziale in sé.

Inoltre, il costo dei farmaci reali sarà probabilmente esorbitante. I farmaci attualmente in sperimentazione sono simili ai farmaci per il colesterolo che costano decine di migliaia di dollari all'anno. Quando moltiplichi l'enorme popolazione target per il costo sostanziale del farmaco e poi pensi che qualcuno potrebbe usare questi trattamenti per lungo tempo, il costo diventa sbalorditivo. Tale ampia implementazione di un farmaco costoso arriva alla gamma di punti percentuali del PIL degli Stati Uniti. Sarebbe probabilmente più costoso di qualsiasi altro trattamento negli Stati Uniti, se distribuito su vasta scala.

Ora, ovviamente, ciò dipenderebbe interamente dal modo in cui implementiamo effettivamente questi processi. Se si incorpora una certa stratificazione del rischio che diminuisce il numero di persone da sottoporre a screening, i costi potrebbero essere notevolmente ridotti. Se il prezzo dei farmaci fosse fortemente negoziato, ciò ridurrebbe significativamente i costi. Tuttavia, la nostra pratica attuale per altri farmaci non è né di puntarli in modo restrittivo né di negoziare il loro prezzo in modo aggressivo.

 

 

Cosa dovrebbero fare oggi le persone interessate a prevenire il MA?

Langa: Il consiglio per i miei pazienti in poche parole è che dovrebbero "camminare, parlare e leggere". In questo modo li sto incoraggiando a fare cose che in una serie di studi hanno dimostrato di essere associate a un rischio minore di demenza, come rimanere fisicamente attivi, rimanere connessi a una rete sociale di familiari e amici e mantenere la loro mente e cervello attivi attraverso la lettura o altre attività cognitive.

Penso che ci siano anche prove crescenti che è importante tenere sotto controllo la pressione sanguigna e altri rischi cardiovascolari.

Il nostro studio recente su quasi 200.000 persone nel Regno Unito ha mostrato che i fattori chiave dello stile di vita, come una dieta migliore, più attività fisica, niente fumo e una moderata assunzione di alcol, erano associati a un rischio significativamente più basso di demenza, anche tra le persone che avevano un rischio genetico.

Tuttavia, è importante che i medici facciano sapere alle persone che non ci sono garanzie; puoi fare tutto "giusto" e avere comunque la demenza. Questa è una malattia complicata, causata probabilmente da molteplici fattori, che sinceramente non capiamo ancora del tutto.

Il nostro miglior consiglio ora, penso, è che adottando stili di vita sani e controllando i rischi cardiovascolari, si può, in media, ridurre il rischio nella popolazione. Tuttavia, le persone sicuramente non dovrebbero essere incolpate per la diagnosi di demenza solo perché non avevano un regime di dieta e di esercizio perfetto. È molto più complicato di così.

 

 

 


Fonte: University of Michigan (> English text) - Traduzione di Franco Pellizzari.

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